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martes, 15 de septiembre de 2015

¿Qué le hace la música a nuestro cerebro?

¿Qué le hace la música a nuestro cerebro?

Los seres humanos convivimos con la música en todo momento. Es un arte que nos hace disfrutar de tiempos placenteros, nos estimula a recordar hechos del pasado, nos hace compartir emociones en canciones grupales, conciertos o tribunas deportivas. Pero eso que resulta por demás natural, se produce a través de complejos y sorprendentes mecanismos neuronales. Es por eso que desde las neurociencias nos hacemos muchas veces esta pregunta: ¿qué le hace la música a nuestro cerebro?
La música parece tener un pasado extenso, tanto o más que el lenguaje verbal. Prueba de ello son los hallazgos arqueológicos de flautas construidas con hueso de ave, cuya antigüedad se estima de 6.000 a 8.000 años, o más aun de otros instrumentos que podrían preceder al homo sapiens. Existen diversas teorías sobre esta coexistencia íntima con la música en la evolución. Algunas de estas se dieron porque al estudiar la respuesta del cerebro a la música, las áreas claves que se ven involucradas son las del control y la ejecución de movimientos. Una de las hipótesis postula que esta es la razón por la que se desarrolló la música: para ayudarnos a todos a movernos juntos. Y la razón por la que esto tendría un beneficio evolutivo es que cuando la gente se mueve al unísono tiende a actuar de forma más altruista y estar más unida. Algunos científicos, a su vez, sugieren que la influencia de la música sobre nosotros puede haber surgido de un hecho fortuito, por la capacidad de esta para secuestrar sistemas cerebrales construidos para otros fines, tales como el lenguaje, la emoción y el movimiento.
Escuchamos música desde la cuna o, incluso, en el período de gestación. Los bebés, en los primeros meses de vida, tienen la capacidad de responder a melodías antes que a una comunicación verbal de sus padres. Los sonidos musicales suaves los relajan. Se sabe, por ejemplo, que niños prematuros que no pueden dormir son beneficiados por los latidos de la madre o sonidos que los imitan.
La música está considerada entre los elementos que causan más placer en la vida. Libera dopamina en el cerebro como también lo hacen la comida, el sexo y las drogas. Todos ellos son estímulos que dependen de un circuito cerebral subcortical en el sistema límbico, es decir, aquel sistema formado por estructuras cerebrales que gestionan respuestas fisiológicas ante estímulos emocionales; particularmente, el núcleo caudado y el núcleo accumbens y sus conexiones con el área pre-frontal. Los estudios que muestran activación ante los estímulos mencionados revelan un importante solapamiento entre las áreas, lo que sugiere que todos activan un sistema en común.
Las áreas claves que se ven involucradas son las del control y la ejecución de movimientos. Una de las hipótesis postula que esta es la razón por la que se desarrolló la música: para ayudarnos a todos a movernos juntos"
Uno de los fundadores del laboratorio de investigación Brain, Music and Sound [cerebro, música y sonido], en Canadá, el científico Robert Zatorre describe así los mecanismos neuronales de percepción musical: una vez que los sonidos impactan en el oído, se transmiten al tronco cerebral y de ahí a la corteza auditiva primaria; estos impulsos viajan a redes distribuidas del cerebro importantes para la percepción musical, pero también para el almacenamiento de la música ya escuchada; la respuesta cerebral a los sonidos está condicionada por lo que se ha escuchado anteriormente, dado que el cerebro tiene una base de datos almacenada y proporcionada por todas las melodías conocidas.
Estas memorias fueron la base para una original investigación, liderada por Agustín Ibáñez y Lucía Amoruso, que realizó el Instituto de Neurociencias Cognitivas (INECO) sobre mecanismos cerebrales que permiten anticipar acciones. Nuestro cerebro constantemente trata de anticipar qué va a suceder. Para analizar esto, les mostraron a expertos bailarines de tango vídeos en los que, según el nivel de experiencia, pudieran prever (o no) cuándo otros bailarines cometerían un error. Mientras ellos observaban, se registró la activación de ciertas regiones del cerebro con electroencefalograma de alta densidad. Esta investigación reveló que solo en los expertos, 400 milisegundos antes de que se iniciara la secuencia, la actividad cerebral ya anticipaba que iba a ocurrir un error. Existen circuitos en la corteza cerebral involucrados en la percepción, codificación, almacenamiento y en la construcción de los esquemas abstractos que representan las regularidades extraídas de nuestras experiencias musicales previas. La construcción de expectativas y su posible violación es clave para una respuesta emocional.
Las personas cantan y bailan juntas en todas las culturas. Sabemos que lo hacemos hoy y lo seguiremos haciendo en el futuro. Podemos imaginar que lo hacían también nuestros ancestros, alrededor del fuego, hace miles de años"
La relación de la música con el lenguaje también es objeto de estudio. El procesamiento del lenguaje es una función más ligada al lado izquierdo del cerebro que al lado derecho en personas diestras, aunque las funciones desempeñadas por los dos lados del cerebro en el procesamiento de diferentes aspectos del lenguaje aún no están claros. La música también es procesada por los hemisferios derecho e izquierdo. Evidencia reciente sugiere un procesamiento compartido entre el lenguaje y la música a nivel conceptual. Pero la música parece ofrecer un nuevo método de comunicación arraigada en emociones en lugar del significado tal como lo entiende el signo lingüístico. Investigaciones muestran que lo que sentimos cuando escuchamos una pieza musical es muy similar a lo que el resto de la gente en el mismo lugar está experimentando. Por eso las melodías, en muchos de los casos, pueden trabajar en nuestro beneficio a nivel individual, al modular el estado de ánimo e incluso la fisiología humana, de manera más eficaz que las palabras. La activación simultánea de diversos circuitos cerebrales producida por la música parece generar algunos efectos notables: en lugar de facilitar un diálogo en gran medida semántico, como hace el lenguaje, la melodía parece mediar un diálogo más emocional.
El área de la salud se vale de la música con el fin de mejorar, mantener o intentar recuperar el funcionamiento cognitivo, físico, emocional y social, y ayudar a lentificar el avance de distintas condiciones médicas. La musicoterapia, a través de la utilización clínica de la música, busca activar procesos fisiológicos y emocionales que permiten estimular funciones disminuidas o deterioradas y realzar tratamientos convencionales. Se han observado importantes resultados en pacientes con trastornos del movimiento, dificultad en el habla producto de un accidente cerebrovascular, demencias, trastornos neurológicos y en niños con capacidades especiales, entre otros.
Los bebés, en los primeros meses de vida, tienen la capacidad de responder a melodías antes que a una comunicación verbal de sus padres"
La música puede ser una herramienta poderosa en el tratamiento de trastornos cerebrales y lesiones adquiridas ayudando a los pacientes a recuperar habilidades lingüísticas y motrices, ya que activa a casi todas las regiones del cerebro. Estudios de neuroimagen muestran que tanto al escuchar como al hacer música se estimulan conexiones en una amplia franja de regiones cerebrales normalmente involucradas en la emoción, la recompensa, la cognición, la sensación y el movimiento. Las nuevas terapias basadas en la música pueden favorecer la neuroplasticidad -nuevas conexiones y circuitos- que compensan en parte las deficiencias en las regiones dañadas del cerebro. La música es física y anima a la gente a moverse con el ritmo. Cuanto más destacado es el ritmo, más radical y contundente el movimiento del cuerpo. El ejercicio físico puede ayudar a mejorar la circulación, a proteger el cerebro y facilitar la función motora. La música induce estados emocionales al facilitar cambios en la distribución de sustancias químicas que puede inducir estados de ánimo positivos y aumento de la excitación, lo que a su vez puede ayudar a la rehabilitación.
La música parece ofrecer un nuevo método de comunicación arraigada en emociones en lugar del significado tal como lo entiende el signo lingüístico"
Emoción, expresión, habilidades sociales, teoría de la mente, habilidades lingüísticas y matemáticas, habilidades visoespaciales y motoras, atención, memoria, funciones ejecutivas, toma de decisiones, autonomía, creatividad, flexibilidad emocional y cognitiva, todo confluye en forma simultánea en la experiencia musical compartida. Las personas cantan y bailan juntas en todas las culturas. Sabemos que lo hacemos hoy y lo seguiremos haciendo en el futuro. Podemos imaginar que lo hacían también nuestros ancestros, alrededor del fuego, hace miles de años. Somos lo que somos con la música y por la música, ni más ni menos.
Facundo Manes es neurólogo y neurocientífico (PhD in Sciences, Cambridge University). Es presidente de la World Federation of Neurology Research Group on Aphasia, Dementia and Cognitive Disorders y Profesor de Neurología y Neurociencias Cognitivas en la Universidad Favaloro (Argentina), University of California, San Francisco, University of South Carolina (USA), Macquarie University (Australia). @manesf

lunes, 14 de septiembre de 2015

10 Plantas toxicas

Philodendron o Filodendro

Hay como 700 especies de filodendro distintas. Algunas se dan sólo en regiones tropicales, otros se adaptan a climas más secos y frios. Unos son mejores como plantas de interior y otros prácticamente "trepan" los árboles y viven gracias a sus raíces aéreas.
En resumen, el filodendro a esta altura se encuentra en todo el mundo y mientras nadie se lo coma, cero problema. Pero si alguien piensa en hacerlo ensalada, ojo, todas las partes de la planta son veneno.
Raíces, tallo, hojas, todo contiene oxalato de calcio, un cristal de carbono cuya estructura microscópica tiene la forma de pequeños cristales.
Un poco de oxalato de calcio produce ardor en labios y boca. Un poco más va generando progresivamente dolor estomacal, afonía (porque irrita sobremanera la garganta) y, en cantidades mayores, convulsiones, pérdida de conciencia y muerte. Pero incluso aunque no ocurra la muerte la persona puede quedar con insuficiencia hepática o renal crónica.

Dieffenbachia o difenbaquia

También existe en muchas versiones —no tantas como el filodendro— y es muy buena como planta de interior porque casi no necesita luz y es muy atractiva visualmente. A semejanza del filodentro, está  también repleta de oxalato cálcico. A lo mejor repleta es una exageración, porque es menos tóxica.
En la práctica sólo genera picazón, enrojecimiento de las mucosas y pérdida de la voz por algunas horas. Otras plantas con cristales de oxalato de calcio comunes son las calas, la oreja de elefante y el manto de eva.

Hortensia

Esta planta da una flor que se organiza en conjuntos con forma de crespón. Es una planta magnífica y las flores son bellísimas, pero tanto las hojas (en baja concentración) como las flores (en mayor concentración) contienen un compuesto llamado hidragina, unglucósido cianógeno.
Los glucósidos son un compuesto en donde una molécula de carbohidrato está unida a un grupo de alguna otra clase. En otras palabras una parte es azúcar y la otra puede ser de muchos tipos. Generalmente los glucósidos se usan para extraer el otro compuesto mediante hidrólisis y hay medicinas que se sintetizan de esa manera.
En el caso de la hortensia, la molécula de azúcar está única a un ciánido, pariente del cianuro. Como la ingestión no conlleva hidrólisis la molécula de cianuro no llega a liberarse al torrente sanguíneo en general, y sin embargo hay casos documentados de personas, perros y hasta caballos intoxicados con hortensias.

Salvia Divinorum

Esta no es la misma planta que la salvia que se usa en la comida. LaSalvia Divinorum presente en muchos jardines contiene salvinorina, un alucinógeno y onirógeno muy potente. No tan potente como el LSD pero claro, el LSD es artificial. La salvinorina es, en cambio, el más potente encontrado en la naturaleza.
Se usaba como infusión para las prácticas chamánicas y la adivinación. Actualmente hay quienes la usan para fines recreativos. Sea a propósito o por consumo accidental, en dosis altas esta planta genera un estado alterado de conciencia que puede derivar a alucinaciones terroríficas, automutilación, episodios sicóticos puntuales y en algunos casos permanentes.

Floripondio, Trompeta de Ángel

Esta planta, del género Brugmansia, existe en toda Centro y Sudamérica  con distintos nombres. Es un arbolito muy atractivo y sus flores son grandes y coloridas.  Por su mismo atractivo se dan casos donde niños las arrancan y saborean pensando que son dulces como la flor del acanto.
Resulta que el floripondio tiene alcaloides tropánicos, un compuesto nitrogenado presente por ejemplo en la atropina y la cocaína. El más notorio es la escopolamina que deprime el sistema nervioso central. En pequeñas dosis la escopolamina se usa en medicamentos para el párkinson, pero en altas dosis produce parálisis, sicosis, alucinaciones y eventualmente la muerte.
Como en el caso de la Salvia Divinorum, no se sabe la dosis o qué concentración hay a priori, las personas que ingieren el floripondio para fines recreativos o chamánicos suelen llegar a los centros de urgencias con severas automutilaciones.

Laurel en flor, adelfa o trinitaria

Es una especie perenne y de floración frecuente, por lo que es frecuente su uso ornamental en el jardín. Sus flores huelen como a vainilla y su nombre sugiere una hoja comestible. Craso error.
Las hojas, flores, tallos y semillas son tremendamente tóxicas. Tiene glucósidos cianogénicos como la hortensia, pero le suma por ejemplooleandrina, un glucósido cardiogénico que genera taquicardia en bajas dosis y en mayores dosis arritmia, paro cardiaco y eventualmente la muerte.
La intoxicación por laurel en flor se presenta varias horas después de la ingesta e incluye no sólo los mentados síntomas cardiacos sino fuerte dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, vómitos, ataxia motriz y disnea.
Dicen que un regimiento de Napoleón, cuando ocuparon España, usó estacas de laurel en flor para asar lo que habían cazado. Varias decenas de soldados murieron intoxicados.

Lilium, lirio, azucena

El consumo de sus hojas es altamente tóxico para gatos, al punto de provocarles la muerte o bien insuficiencia renal crónica. Como no es realmente tóxica para humanos, nunca nadie se ha molestado en determinar el compuesto activo que explica su nocividad felina. Linda cosa.

Ricino

Creo que a las generaciones actuales ya no les tocó beber aceite de ricino como tónico o vitamínico, pero la planta sigue presente en muchos hogares.
La semilla es muy, muy venenosa y si el mentado aceite no lo era es porque en su fabricación se extrae la ricina, una proteína sumamente tóxica que provoca diarrea, vómitos e hipotensión, pero su efecto más dañino es que se une a los ribosomas de las células, impidiendo la síntesis de proteínas y generando muerte celular que eventualmente redunda en la muerte del organismo.
Una semilla de ricino puede matar a un gato. Dos a un perro o un niño, y tres o cuatro a una persona adulta.

Tomate

Alguna vez plantaste tomates en tu patio o compraste esos tomates "en rama"? Bueno, no se te ocurra adornar la ensalada con unas hojitas o tallo de tomate, porque contiene atropina y otros alcaloides tropánicos.

También tiene un glicoalcaloide llamado tomatina que está en concentraciones tan bajas que no influye en los casos documentados de intoxicaciones. El compuesto aislado químicamente se puede usar como fungicida, eso sí.

Cicuta

La cicuta no es una planta que la gente cultive con algún propósito, pero está presente en casi cualquier sitio eriazo porque crece como maleza. La cicuta contiene cicutoxina, un estimulante del sistema nervioso central que en altas dosis provoca convulsiones y muerte por paro cardiorespiratorio.
El filósofo Sócrates, impulsor de una escuela de pensamiento y maestro de Platón fue acusado por las autoridades de "corromper a la juventud" con sus ideas, y recibió la orden de suicidarse bebiendo una copa de cicuta. A sabiendas de que era una medida injusta, antes de beber la copa dijo: "mejor ser víctima de una injusticia que autor de ésta".

miércoles, 2 de septiembre de 2015

Retraso del habla en los niños

Retraso del habla en los niños
"Existe una gran variación en los tiempos del desarrollo temprano, cuando un niño puede producir un lenguaje comprensible", indicó Tonn por e-mail. "Algunos niños comienzan a producir palabras comprensibles a los ocho meses de edad y otros empiezan a hablar antes de los tres años."

Los autores dividen los retrasos del habla en trastornos primarios del lenguaje (deficiencia de la función cortical para hablar y comprender) y retraso del habla secundario (problemas para comprender o producir palabras a pesar de que los centros del lenguaje están intactos y procesos con una patología del habla/lenguaje al momento de su aparición).

Cuanto antes se detecta el retraso del habla, más tempranamente se podrá intervenir y más posibilidades tendrá un niño de superar su deficiencia.

La nueva revisión identifica varias señales de alarma infantiles específicas de cada edad para realizar una evaluación inmediata del habla/lenguaje.

Esas señales van desde no balbucear, señalar o hacer gestos a los 12 meses hasta no decir mamá, papá u otras palabras y no seguir indicaciones sencillas a los 18 meses o tener un vocabulario de menos de 200 palabras a los tres años.

"Cuando un niño tiene un retraso del desarrollo del habla, hay que evaluar su audición para descartar la causa del retraso", dijo Tonn.

"Un otorrinolaringólogo puede examinar los oídos para detectar anormalidades que podrían estar asociadas con una deficiencia auditiva y un audiólogo puede evaluar su capacidad auditiva."

"Aunque la anquiloglosia rara vez es la causa del retraso del desarrollo del habla, existe una cirugía simple (frenulectomía) para corregir la limitación del movimiento de la lengua cuando el frenillo sublingual es corto."

"Un patólogo del lenguaje puede evaluar las habilidades de comunicación del niño -siguió explicando Tonn-. Los médicos, los audiólogos, los patólogos del habla y los especialistas en desarrollo y neurología infantil pueden trabajar juntos en la evaluación de los niños con un retraso del desarrollo del habla."

El doctor Nan Bernstein Ratner, del Departamento de Ciencias de la Audición y el Lenguaje de University of Maryland, College Park, Maryland, opinó por e-mail: "El desarrollo de la comunicación infantil es considerado 'el canario de la mina de carbón' en términos de la identificación de una enorme cantidad de trastornos del desarrollo subyacentes. La estabilidad del lenguaje y su desarrollo es un conjunto ideal de metas para monitorear y garantizar el desarrollo normal".

"En mi experiencia, pocos padres se equivocan con las capacidades de sus hijos: sus preocupaciones casi siempre son ciertas", agregó Ratner.

"Quizás los médicos podrían orientarse mejor con las listas de control para padres que permiten relevar si los niños cumplen las metas de expresión y recepción de información, como las escalas MCDI o Rescorla, que integra el test ASEBA. Si el médico tratante aún no aplicó algunas de esas herramientas, disponibles en distintos idiomas, los otorrinolaringólogos pediátricos podrían utilizarlas para evaluar la validez de las preocupaciones sobre el desarrollo de sus pequeños pacientes."

FUENTE: JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery

Actualización sobre la enfermedad de Chagas

Actualización sobre la enfermedad de Chagas

Resumen
La enfermedad de Chagas, endémica en América Central y América del sur, es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector triatomino se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía. El tratamiento de primera línea es el benznidazol.

La enfermedad de Chagas es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite cuando las heces infectadas del vector Triatoma infestans (vinchuca) se inoculan a través del lugar de la picadura o de una membrana mucosa intacta del huésped mamífero. La transmisión a través del vector se limita a zonas de América del norte, América Central y América del sur.
Tanto en zonas endémicas como no endémicas, otras vías de infección son las transfusiones, los trasplantes de órganos y de médula ósea y la transmisión congénita. Se informó sobre brotes atribuidos a alimentos o bebidas contaminadas en la zona norte de América del sur, donde la transmisión es importante. La infección es de por vida, ya que no existe un tratamiento eficaz. La consecuencia más importante de la infección por T. cruzi es la miocardiopatía, que se produce en el 20 - 30% de las personas infectadas.

Epidemiología
Las características epidemiológicas de la enfermedad de Chagas son el resultado de dos fuerzas importantes: la transmisión doméstica del vector a lo largo de la vida de la población actual de América latina, la migración de zonas rurales a zonas urbanas en gran escala durante los últimos 50 años. Los vectores epidemiológicamente más importantes viven entre las grietas de las paredes de barro y los techos de paja de los ranchos rurales. Los habitantes de las viviendas infectadas están expuestos repetidamente al vector y el parásito durante muchos años. La transmisión a través de las heces de un vector infectado es relativamente ineficiente: la incidencia de infección por T. cruzi se estima que es menor del 1% por año. La mayor incidencia estimada es del 4% al año, en el Chaco boliviano, que es hiperendémico.
En un ámbito endémico, la transmisión continua produce un patrón de prevalencia creciente con la edad, tanto de la infección como de la miocardiopatía. Durante las últimas décadas, millones de personas infectadas se trasladaron de aldeas y caseríos rurales endémicos a ciudades latinoamericanas y cientos de miles viven en los EEUU, España y otros países. América latina efectuó considerables progresos hacia la eliminación de la enfermedad de Chagas. La prevalencia global estimada de infección por T. cruzi disminuyó de 18 millones en 1991, cuando comenzó la primera iniciativa regional de control, a 5,7 millones en 2010.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) certificó la interrupción de la transmisión por vectores domésticos en varios países de América del sur y América Central. Se efectúa pesquisa serológica del T. cruzi en la mayoría de los bancos de sangre de los países endémicos y algunos efectúan pesquisa sistemática de la enfermedad de Chagas congénita. No obstante, la enfermedad de Chagas sigue siendo la parasitosis más importante del hemisferio occidental, con una carga de enfermedad 7,5 veces mayor que la del paludismo.

Características clínicas y patogénesis
El período de incubación tras la transmisión por el vector es de 1 - 2 semanas. La característica patognomónica de la fase aguda es la parasitemia que se detecta microscópicamente.
Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos: fiebre, malestar general, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. En raros casos, un nódulo cutáneo (chagoma) o el edema palpebral unilateral indoloro prolongado (signo de Romaña) indican el lugar de la inoculación. La gran mayoría de las infecciones agudas no se detectan. En menos del 1% de las infecciones, la fase aguda es grave y puede ser mortal debido a meningoencefalitis o miocarditis. Los brotes de infección pr T. cruzi transmitida por vía oral (por alimentos o bebidas contaminadas con heces del vector) parecen estar asociados con mayor incidencia de miocarditis y mayor tasa de letalidad que las infecciones transmitidas por el vector.
En los sobrevivientes de la fase aguda, la respuesta de inmunidad celular detiene la replicación del parásito, los síntomas se resuelven espontáneamente y la parasitemia desaparece en 4 - 8 semanas. Los infectados pasan a la fase crónica de la infección por T. cruzi. La mayoría permanecen asintomáticos, pero están infectados de por vida. Se estima que el 20 - 30% de las personas infectadas progresan con el curso de los años a miocardiopatía chagásica crónica. Los signos más tempranos son defectos del sistema de conducción, especialmente bloqueo de rama derecha o bloqueo de la rama anterior izquierda. Las contracciones ventriculares prematuras multiformes son otro signo temprano, pero pueden pasar desparecibidas si no se efectúa un monitoreo electrocardiográfico (ECG) ambulatorio.
La miocardiopatía chagásica es muy arritmógena y se caracteriza por bradicardias sinusales y de la unión, fibrilación o aleteo auricular, bloqueos auriculoventriculares y taquicardia ventricular no sostenida o sostenida. Los pacientes afectados con el tiempo progresan a miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando la miocardiopatía es avanzada, los aneurismas del ventrículo izquierdo son frecuentes.
Los pacientes pueden sufrir accidentes cerebrovasculares u otros episodios tromboembólicosdebido a la formación de trombos en el ventrículo izquierdo dilatado o con aneurisma. Las personas infectadas sin miocardiopatía manifiesta pueden tener alteraciones sutiles en el ecocardiograma, pero se desconoce el valor pronóstico de estos signos.
Si bien la patogénesis de la miocardiopatía chagásica no se conoce bien, hay consenso en que la persistencia del parásito es esencial para la enfermedad, lo cual confiere nueva urgencia a la búsqueda de un tratamiento antitripanosómico de gran eficacia durante la fase crónica. La evidencia sugiere que la respuesta inmunitaria inflamatoria del huésped es el determinante más importante de la progresión, con la virulencia de la cepa de T. cruzi y el tropismo tisular como posibles factores contribuyentes.
Para la supervivencia durante la fase aguda es necesaria una respuesta inflamatoria con participación de las células inmunitarias innatas y los macrofágos activados por el interferón-γ y el factor α de necrosis tumoral. En la fase crónica, la inmunidad mediada por las células T mantiene controlada la replicación parasitaria. Sin embargo, la incapacidad de disminuir la respuesta inflamatoria, mantenida por la persistencia del parásito e influida por factores del huésped y del parásito, parece ser predominante en la patogénesis.
Investigadores observaron que la prevalencia de miocardiopatía chagásica grave descendió en zonas con control eficaz del vector. Plantean que la sobreinfección repetida debida a exposición continua al vector mantiene la carga de antígeno tisular y la consiguiente respuesta inflamatoria a un nivel crónico más alto, que promueve el daño cardíaco.
La enfermedad de Chagas gastrointestinal afecta predominantemente el esófago, el colon o ambos y se produce por daño a las neuronas intramurales. Las manifestaciones de enfermedad esofágica comprenden desde trastornos asintomáticos de la motilidad y acalasia leve hasta megaesófago grave con disfagia, odinofagia, reflujo esofágico, adelgazamiento, aspiración, tos y regurgitación. El megacolon se caracteriza por estreñimiento prolongado y puede generar fecaloma, vólvulo e isquemia intestinal. La enfermedad de Chagas gastrointestinal es menos frecuente que la miocardiopatía chagásica y es más común en el Cono sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Uruguay y partes de Brasil) que en el resto de las zonas endémicas.

Tripanosoma Cruzi en el huésped inmunocomprometido
La infección aguda en pacientes receptores de órganos trasplantados tiene un período de incubación prolongada y un espectro clínico más grave, que puede incluir miocarditis aguda e insuficiencia cardíaca congestiva. La reactivación de la infección crónica por T. cruzi se produce principalmente en pacientes que recibieron un trasplante de órganos y en adultos con infección simultánea por VIH y T. cruzi. En ambas poblaciones, el riesgo de reactivación está en relación con la gravedad de la inmunosupresión.
En un estudio longitudinal con pacientes con infección simultánea por VIH, aproximadamente el 20% sufrieron reactivación, con más frecuencia meningoencefalitis, abscesos cerebrales o ambos. La segunda manifestación más frecuente es la miocarditis aguda, que a veces se superpone con la miocardiopatía prexistente. Manifestaciones menos frecuentes son lesiones de la piel e invasión parasitaria del peritoneo, el estómago o el intestino.
La supervivencia de pacientes sometidos a trasplante cardíaco por miocardiopatía chagásica terminal es igual o mayor que la de los trasplantados por miocardiopatía idiopática o isquémica. En pacientes trasplantados, la reactivación del T. cruzi es una causa rara de muerte. Se la debe considerar en el diagnóstico diferencial de episodios febriles y crisis de rechazo aparente. La afectación del sistema nervioso central es mucho menos frecuente entre los receptores de trasplante con reactivación que entre los pacientes con infección simultánea por VIH y T. cruzi.

Diagnóstico de laboratorio
En la fase aguda se pueden detectar tripomastigotes móviles por examen microscópico de sangre fresca anticoagulada o de capa leucocítica. Los parásitos también se pueden ver en extendidos de sangre teñidos con Giemsa y pueden crecer en un hemocultivo en un medio especializado. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por las siglas en inglés) es una herramienta sensible en la fase aguda y es la mejor prueba para la detección temprana de la infección en el receptor del órgano trasplantado de un donante infectado o tras una exposición accidental.
La enfermedad de Chagas congénita es una infección aguda y se emplean los mismos métodos diagnósticos. Para los lactantes en riesgo, en quienes la enfermedad de Chagas no se diagnosticó al nacer, se recomiendan las pruebas serológicas tradicionales después de los 9 meses, cuando los anticuerpos maternos ya desaparecieron.
El diagnóstico de infección crónica se basa sobre las pruebas serológicas IgG, en general mediante ensayo inmunoenzimático (ELISA) o la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes. Ninguna prueba para la infección crónica por T. cruzi tiene suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleada sola; son necesarios los resultados positivos de dos pruebas, preferentemente basadas sobre diferentes antígenos (por ejemplo, lisado de parásito y antígenos recombinantes), para su confirmación.
La PCR para el T. cruzi se emplea cada vez más como herramienta de investigación y de control. Su sensibilidad en la fase crónica de la enfermedad de Chagas es sumamente variable y depende del volumen y el procesamiento de la muestra, las características de la población y los primers y métodos para la PCR. Los resultados negativos de la PCR no significan que no haya infección.
El control sistemático por medio de la PCR de muestras seriadas de sangre es necesario para el reconocimiento temprano de la infección aguda por T. cruzi derivada de órganos; el tratamiento oportuno puede salvar la vida. Las pruebas cuantitativas de PCR pueden ser útiles para controlar la reactivación (por ejemplo, tras el trasplante cardíaco); la PCR positiva no significa que haya habido reactivación, pero una carga parasitaria que aumenta con el tiempo es el indicador más precoz y más sensible.

Tratamiento antitripanosómico
El nifurtimox y el benznidazol son los únicos fármacos de probada eficacia para la infección por T. cruzi.
El benznidazol, derivado del nitroimidazol, se considera como el tratamiento de primera línea, por tener menos efectos tóxicos y mayor evidencia de eficacia que el nifurtimox. Los efectos adversos más frecuentes son dermatológicos- erupciones leves que responden a los antihistamínicos. La dermatitis intensa o exfoliativa o la dermatitis asociada con fiebre y adenopatías son causa de interrupción inmediata del tratamiento.
Una neuropatía periférica dependiente de la dosis a veces aparece tardíamente durante el tratamiento y exige la interrupción inmediata del mismo; casi siempre es reversible, pero puede durar meses. La depresión medular es rara y exige la supresión inmediata del tratamiento.
El nifurtimox, un nitrofurano, inhibe la síntesis de ácido pirúvico y altera el metabolismo de los hidratos de carbono del T. cruzi. Se producen efectos secundarios gastrointestinales (anorexia, adelgazamiento, náuseas y vómitos) en hasta el 70% de los pacientes. Los efectos tóxicos neurológicos son irritabilidad, insomnio, desorientación y temblores. Efectos secundarios raros, pero más graves, son parestesias, polineuropatía y neuritis periférica. Los efectos tóxicos tanto del nifurtimox como del benznidazol son menores en niños pequeños que en adolescentes o adultos.
Un estudio farmacocinésico reciente mostró quela eliminación del benznidazol en los grupos etarios más jóvenes es significativamente más rápida que en pacientes mayores, por lo que la concentración del fármaco es menor en más jóvenes. Esto plantea la posibilidad de que dosis más bajas de benznidazol en adultos podrían ser eficaces al mismo tiempo que disminuir los efectos colaterales graves.
En pacientes con enfermedad de Chagas aguda y en aquellos con Chagas congénito, el benznidazole y el nifurtimox disminuyen la intensidad de los síntomas, acortan el curso de la enfermedad y reducen la duración de la parasitemia; la tasa de curación en la fase aguda se estima en el 80 - 90%.
Hasta la década de 1990, se creía que solo la fase aguda de la infección respondía al tratamiento. Sin embargo, dos estudios controlados con placebo de benznidazol en niños con infección crónica por T. cruzi mostraron tasas de curación de aproximadamente el 60%, con pruebas serológicas negativas 3 - 4 años después del tratamiento. Estudios de seguimiento sugirieron que cuanto más pequeños sean los niños que reciben tratamiento, mayor será la tasa de conversión de positivo a negativo de las pruebas serológicas (seroconversión negativa). Junto con la creciente experiencia en América latina, estos estudios motivaron un gran cambio en el tratamiento de la infección en niños, transformando el diagnóstico precoz y el tratamiento antitripanosómico en la norma asistencial en toda la región.
Durante los últimos 15 años se produjo un movimiento creciente para extender el tratamiento a los adultos con infección crónica, entre ellos aquellos con miocardiopatía incipiente. Casi todos los especialistas opinan que se debe ofrecer tratamiento a la mayoría de los pacientes con infección crónica por T. cruzi, con criterios de exclusión, como un límite superior de edad de 50 - 55 años y la presencia de miocardiopatía avanzada irreversible.
Este cambio en las normas asistenciales se basa en parte sobre estudios longitudinales no ciegos, no aleatorizados, que mostraron disminución significativa de la progresión de la miocardiopatía y tendencia a menor mortalidad entre adultos tratados con benznidazol, en relación con pacientes no tratados. En este año se terminará el estudio Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT), un gran estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de benznidazol para el tratamiento de pacientes con miocardiopatía chagásica. Estudios de observación también confirmaron que mujeres tratadas antes del embarazo tienen significativamente menos probabilidades que mujeres no tratadas de transmitir la infección a sus hijos.
Los marcadores serológicos tradicionales responden muy lentamente después del tratamiento; el tiempo hasta la seroconversión negativa se mide en años y hasta en décadas y es inversamente proporcional a la duración de la infección antes del tratamiento. En estudios clínicos aleatorizados recientes de dos azoles relacionados para el tratamiento de adultos infectados con T. cruzi se emplearon los resultados de la PCR cuantitativa como criterio principal de valoración.
En un estudio con posaconazol, los criterios de incorporación al estudio fueron los resultados positivos de la PCR previos al tratamiento. La parasitemia se eliminó al término del tratamiento con posaconazol, pero volvió a tener niveles detectables en el 80% - 90% de los pacientes 12 meses después. En cambio, sólo el 6% de los pacientes que completaron el tratamiento de 60 días con benznidazol tuvieron resultados positivos de PCR en algún momento posterior al tratamiento. Se informaron resultados similares de un estudio con el profármaco ravuconazol E1224, en el que la frecuencia de PCR positiva a los 12 meses fue considerablemente mayor entre pacientes que recibieron el ravuconazol que entre pacientes que recibieron el benznidazol. Estos resultados, apoyan el empleo de la PCR cuantitativa como parámetro de resultados en estudios clínicos: aunque los resultados negativos no son prueba de curación, los resultados positivos proporcionan evidencia oportuna e inequívoca de fracaso del tratamiento.

Tratamiento de las secuelas crónicas de la infección por T. cruzi
Se recomiendan evaluaciones cardíacas anuales, entre ellas el ECG de 12 derivaciones, para todas las personas con infección por T. cruzi, hayan o no completado el tratamiento antitripanosómico. Los síntomas cardíacos o las alteraciones del ECG indican la necesidad de un estudio cardíaco más profundo, con ecocardiograma, monitoreo ambulatorio del ECG y estudios electrofisiológicos. La disfunción del nódulo sinusal y los bloqueos aurículoventriculares de alto grado son frecuentes en la miocardiopatía chagásica y pueden ser indicación para la colocación de un marcapasos.
La mayoría de los cardiólogos con experiencia en enfermedad de Chagas prefieren amiodaronacomo fármaco de primera línea para las arritmias ventriculares y apoyan a los desfibriladores cardioversores implantables como otro método terapéutico en estos pacientes. La insuficiencia cardíaca congestiva se trata según las recomendaciones estándar. Debido a que las bradiarritmias son frecuentes en la miocardiopatía de la enfermedad de Chagas, es necesario el monitoreo cuidadoso cuando se emplean digoxina o betabloqueantes.
El trasplante cardíaco es un método eficaz para la miocardiopatía chagásica con insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento. El control sistemático de la PCR postrasplante permite el diagnóstico y el tratamiento precoces de la reactivación del T. cruzi.
El tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal es similar al de la acalasia idiopática o el megacolon. Los síntomas esofágicos se pueden aliviar con fármacos que relajen el esfínter o por miotomía laparoscópica. Las etapas tempranas de la alteración colónica pueden responder a dietas ricas en fibras y laxantes o enemas. Las etapas tardías del megaesófago y el megacolon quizás necesiten cirugía. El tratamiento antitripanosómico no influye sobre la progresión de la enfermedad de Chagas gastrointestinal.

Conclusiones
La enfermedad de Chagas sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte prematura. Son necesarios mejores tratamientos y estudios rigurosos sobre fármacos para tratar la infección crónica por T. cruzi en los millones de personas que la padecen. Como progreso en los últimos años, se publicaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, de nuevos fármacos, y validaron el empleo de métodos moleculares como indicadores oportunos de fracaso terapéutico; la búsqueda de una verdadera prueba de la curación continúa.
A pesar de los progresos en el control de la infección por el vector doméstico desde 1991, quedan algunos desafíos difíciles. Son necesarias nuevas estrategias para las zonas más endémicas, especialmente el Gran Chaco, donde es común la rápida reinfección doméstica y es cada vez más evidente la resistencia a los insecticidas. En zonas con amplia infección selvática, como la cuenca del Amazonas, la eliminación de los vectores es imposible. Es necesario implementar y mantener nuevos métodos para prevenir la transmisión por el vector y por vía oral.

Comentario del Editor
En nuestro país (Argentina) se estima que 1.500.000 personas, es decir el 4% de la población, padecen enfermedad de Chagas, cifras que significan un problema de salud pública. La OPS estima que 7-10 millones de personas la padecen en toda América latina.
El insecto vector es el que popularmente se llama “vinchuca”.
Aún no se han demostrado casos de transmisión oral en Argentina.
La producción de benznidazol había sido suspendida por el único laboratorio (multinacional) que lo fabricaba, debido a su falta de rentabilidad, quedando Brasil como productor mundial exclusivo. Tras meses de falta de stock, en 2012 se inició la producción en nuestro país a través del Ministerio de Salud en alianza con un laboratorio privado y una ONG. Actualmente, todos los países de América pueden acceder al principal tratamiento para la enfermedad de Chagas a través del fondo estratégico de la OPS.

*Todos los países de América ya pueden acceder al benznidazol, el medicamento para el tratamiento Chagas, a través de la Organización Panamericana de la Salud.
*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

sábado, 22 de agosto de 2015

Diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca

Diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca
Resumen:
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es un síndrome caracterizado por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos con gluten, en sujetos que no sufren enfermedad celíaca ni alergia al trigo. Dada la carencia de marcadores de la SGNC, es necesario estandarizar el procedimiento para la confirmación del diagnóstico. En este trabajo los autores informan sobre las recomendaciones de los especialistas para ejecutar el protocolo diagnóstico que confirma la SGNC.

Introducción
La sensibilidad no celíaca al gluten (SGNC) se caracteriza por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos que contienen gluten, en personas que no sufren de enfermedad celíaca (EC) o alergia al trigo. Aún no existe acuerdo sobre la terminología “SGNC”. Aunque la SGNC se desencadena por los cereales que contienen gluten, la proteína alimentaria responsable aún no fue identificada y quizás contenga componentes diferentes del gluten, por ejemplo, inhibidores de la proteína del cereal amilasatripsina (IAT).
En ese caso, la terminología se debería cambiar. La frecuencia de la SGNC aún se desconoce. Evidencia indirecta sugiere que es mayor que la de la EC. Esta última afecta a alrededor del 1% de la población general. El tratamiento de la SGNC se basa sobre la dieta sin gluten (DSG), aunque no se sabe si es necesaria la evitación estricta y prolongada de todos los productos con gluten. Como la enfermedad puede ser transitoria, es necesario revaluar la tolerancia al gluten en los pacientes con SGNC.
El período de latencia entre la ingesta de gluten y la aparición de síntomas habitualmente esbreve, de horas o días. Las características comunes de la SGNC suelen ser las del síndrome de colon irritable (SCI), es decir, meteorismo, dolor y deposiciones irregulares. La literatura médica actual sugiere que muchos de los pacientes con diagnóstico de SCI son en realidad intolerantesa algún alimento.
Las reacciones más frecuentes son al gluten, la lactosa, las proteínas de la leche, los oligo, di y monosacáridos fermentables y los polioles (FODMAP, por la siglas del inglés). Sin embargo, los pacientes con SGNC a menudo refieren síntomas fuera del aparato digestivo, como cefalea y/o confusión mental, que no se explican por la intolerancia a la lactosa o a los FODMAP.
En años recientes, varios estudios exploraron la relación entre la ingesta de comidas con gluten y la aparición de trastornos/síntomas neurológicos y psiquiátricos, como ataxia, neuropatía, esquizofrenia, autismo, depresión, ansiedad y alucinaciones. Uno de los vínculos postulados entre intestino y cerebro (el eje cerebro-intestino) plantea la existencia de aumento de la permeabilidad intestinal. Eso a su vez permitiría que los péptidos del gluten (u otras proteínas derivadas del trigo) atravesaran la barrera intestinal, entraran al torrente sanguíneo y atravesaran la barrera hematoencefálica, causando neuroinflamación o afectando el sistema opioiode endógeno y la  neurotransmisión en el sistema nervioso. Sin embargo, esta posible relación entre la SGNC y ciertos trastornos neuropsiquiátricos aún no es para nada evidente.
La SGNC no debe ser sólo un diagnóstico de exclusión. Cada vez más es necesario estandarizar el procedimiento que confirme la presunta SGNC. El diagnóstico debería ser evidente antes de iniciar el tratamiento, pero esta certeza no siempre es posible. Esta duda se puede resolver empleando la buena respuesta al tratamiento como la prueba que confirma el diagnóstico.
En octubre de 2014 se realizó el 3er Encuentro Internacional sobre enfermedades relacionadas con el gluten en Salerno, Italia, para lograr consenso sobre cómo confirmar el diagnóstico de SGNC. Se reconoció que en ausencia de biomarcadores sensibles y específicos, el enfoque diagnóstico más específico es el control estrecho y estandarizado del paciente durante la eliminación y la reintroducción del gluten.
En este trabajo se informa acerca del acuerdo y las recomendaciones de los especialistas sobre cómo se debe ejecutar el protocolo para la confirmación de la SGNC.

Protocolo diagnóstico de la SGNC
El diagnóstico de SGNC se debe considerar en pacientes con síntomas intestinales y/o extraintestinales persistentes, con resultados normales de los marcadores serológicos para EC y AT con una dieta que contiene gluten y que habitualmente refieren empeoramiento de los síntomas tras ingerir alimentos ricos en gluten.
El objetivo de confirmar el diagnóstico de SGNC debe ser doble:
(1) evaluar la respuesta clínica a la dieta sin gluten (DSG)
(2) determinar el efecto de la reintroducción de gluten tras un período de tratamiento con la DSG.
La evaluación diagnóstica, por lo tanto, sólo se puede iniciar en el paciente que recibe una alimentación normal, con gluten. Desafortunadamente, muchos de estos pacientes ya están recibiendo DSG cuando consultan por primera vez. En ellos se puede adoptar un proceso diagnóstico más corto, sólo con el paso 2.
En el paso 1 y el paso 2 la evaluación clínica se efectúa con un instrumento autoadministrado que incorpora una versión modificada de la Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). La GSRS está ampliamente difundida para evaluar los síntomas comunes de los trastornos gastrointestinales. El instrumento aquí presentado incluye también puntos que evalúan las manifestaciones extraintestinales de la SGNC. El paciente identifica entre uno y tres síntomas principales que se evaluarán cuantitativamente con una escala numérica cuya puntuación es desde 1 (leve) a 10 (grave).
Paso 1: Definición del paciente que responde a la DSG (paciente que está recibiendo alimentación con gluten)
Se debe efectuar una evaluación clínica y de laboratorio completa a los pacientes con presunto trastorno relacionado con el gluten, a fin de excluir la EC y la alergia al trigo (AT) mientras todavía reciben alimentación con gluten.
Los siguientes pasos determinan la respuesta a la DSG:
1. Al inicio el paciente debe recibir alimentación normal que contenga gluten durante al menos seis semanas. Se evalúa al paciente con el cuestionario diagnóstico del cuadro en la semana -2, -1 y 0 para determinar los síntomas al inicio.
2. En el punto 0 se inicia la DSG tras una explicación detallada (preferentemente por un nutricionista).
3. Línea de tiempo: por lo menos seis semanas de DSG verificada. Aunque los síntomas mejoran al poco tiempo de iniciada la DSG, es necesaria la observación prolongada para investigar adecuadamente la relación causal.
4. Registro de datos: el paciente completará semanalmente el cuestionario del cuadro desde la semana 0 a la 6. El paciente debe identificar entre uno y tres síntomas principales. Los parámetros de respuesta a la dieta son aquéllos con puntuación inicial de por lo menos 3 en la escala numérica.

Cuestionario empleado para el Paso 1 de la evaluación (los mismos puntos se evalúan durante el Paso 2)
La respuesta se evalúa para cada parámetro por separado. Una respuesta sintomática es la disminución de por lo menos el 30% de la puntuación del inicio.
Los pacientes que responden son aquéllos que cumplen con los criterios de respuesta (reducción >30% de una a tres síntomas principales o por lo menos de un síntoma sin empeoramiento de los otros) durante al menos el 50% del tiempo de observación (por ejemplo, al menos tres de seis evaluaciones semanales).
En los pacientes que no responden se deben investigar otras causas posibles de síntomas tipo SCI, por ejemplo, intolerancia a los FODMAP o proliferación bacteriana en el intestino delgado.
El Paso 2 es necesario para confirmar el diagnóstico de SGNC en pacientes que responden al tratamiento con DSG.
Un desafío doble ciego controlado por placebo con grupos cruzados, presenta un buen nivel de evidencia para diagnosticar la SGNC. Antes de iniciar el desafío con gluten, la dieta debe ser estrictamente sin gluten, como si fuera una dieta para celíacos durante al menos cuatro semanas. El paciente necesita la derivación a un nutricionista para evaluar el grado de la DSG. Se pueden efectuar dos tipos diferentes de desafío:
(a)    en la clínica un procedimiento ciego podría ser suficiente.
(b)     para propósitos de investigación, un desafío doble ciego es la primera elección.
En cuanto a la dosis diaria de gluten a emplear, los autores sugieren 8 gramos, dosis cercana a la ingesta diaria promedio de gluten en los países occidentales (10–15 g). Con respecto al “vehículo” del gluten, no se aconsejan las cápsulas de gelatina. Aún no se creó el vehículo más adecuado. Podría ser una barra de granola, pan o un panecillo, quizás diferente para niños o adultos. El vehículo debe contener gluten cocido, distribuido de manera homogénea y se debe analizar a fin de saber exactamente el contenido del factor proinflamatorio IAT.
Los preparados de gluten se deben preparar/examinar para la bioactividad de IAT para que contengan por lo menos 0,3 g de IAT/8 g de gluten o se debe emplear gluten con un contenido de IAT definido. El vehículo no debe contener  FODMAP.
El vehículo del placebo debe carecer por completo de gluten. Los preparados de gluten y placebo deben tener igual aspecto, textura y gusto.
El desafío con gluten comprende un desafío de una semana seguido por un período de eliminación de una semana con DSG y por cruzamiento de los grupos al segundo desafío de una semana.
El paciente responde a un cuestionario autoadministrado con los puntos del cuadro, al inicio y todos los días durante el primer desafío de siete días (o menos si los síntomas evitan que se puedan completar los siete días), el período de eliminación y el segundo desafío de siete días (o menos si los síntomas evitan que se puedan completar los siete días). Durante el desafío, el paciente identificará e informará de uno a tres síntomas principales. Para discriminar entre un resultado positivo y uno negativo es necesaria por lo menos una variación del 30% entre el desafío con gluten y el desafío con placebo.
En los pacientes con un desafío con gluten negativo se deben investigar otras causas posibles de síntomas tipo SCI, por ejemplo intolerancia a los FODMAP o proliferación bacteriana del intestino delgado.
Idealmente, la evaluación clínica efectuada durante la eliminación/reintroducción del gluten debe incluir análisis específicos repetidos serialmente.
Aunque de los marcadores serológicos más específicos para EC, como los anticuerpos transglutaminasa y antiendomisio, son negativos por definición en los pacientes con SGNC, los anticuerpos IgG antigliadina (AAG) se hallan más frecuentemente en estos casos (alrededor del 50%) que en la población general, cuando ingiere alimentos con gluten. Por lo tanto, hallar positividad aislada de los IgG-AAG puede ser una clave para el diagnóstico de SGNC, especialmente en sujetos con manifestaciones extraintestinales. Sin embargo, aún no es evidente si controlar las cifras de IgG-AAG puede ser útil para el diagnóstico durante el período de la eliminación/reintroducción del gluten.
En la actualidad se está trabajando activamente en investigaciones sobre marcadores biológicos de SGNC. Datos preliminares observados en biopsias intestinales de pacientes con SGNC mostraron aumento de los linfocitos intraepiteliales (Marsh I), así como la presencia de marcadores asociados con la inmunidad innata, más que con la adaptativa.
Recientemente, en un estudio basado sobre biopsias intestinales, pacientes con SGNC mostraron aumento del interferon-ARN mensajero de la mucosa tras un desafío con gluten de tres días. En conjunto, estos resultados sugieren la presencia de activación inmunitaria de la mucosa en pacientes con SGNC. Por lo tanto, es importante resolver cuáles son los mecanismos precisos subyacentes a la inducción de la respuesta inmunitaria, así como identificar biomarcadores fiables para el diagnóstico de la SGNC.

Conclusiones y perspectivas a futuro
La SGNC es una entidad clínica recientemente “redescubierta”, diferente de la EC y de la cual se sabe poco. Fue descrita por primera vez a principios de la década de 1980, pero es durante esta última década que se produjo gran aumento del número de pacientes con diagnóstico de SGNC, así como de las publicaciones sobre el tema. Sin embargo, aún hay dudas acerca de su diagnóstico y tratamiento, así de como los mecanismos fisiopatológicos. Puesto que aún no se cuenta con biomarcadores validados para diagnosticar la SGNC, el protocolo diagnóstico sigue siendo engorroso y poco apto para grandes estudios epidemiológicos.
Las recomendaciones proporcionadas en este trabajo ayudarán al médico a diagnosticar con certeza la SGNC y facilitarán las comparaciones entre los diferentes estudios, si se adoptan internacionalmente. Un enfoque más práctico sólo será posible con el desarrollo de biomarcadres u otros factores pronósticos clínicos.
La identificación y validación de biomarcadores contribuirá a los conocimientos sobre la patogenia de la SGNC, a determinar los factores desencadenantes de esta enfermedad y, por último, a determinar la magnitud de la misma.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

jueves, 20 de agosto de 2015

Semana de la prevención del SUH | 17 AGO 15 Una mirada al Sindrome Urémico Hemolítico

Semana de la prevención del SUH | 17 AGO 15
Una mirada al Sindrome Urémico Hemolítico
En el 7º piso de la Facultad de Medicina de la UBA funciona un laboratorio de investigación que se dedica al estudio del  Sindrome Urémico Hemolítico, enfermedad endémica en nuestro país. IntraMed los visitó en su ambiente de trabajo cotidiano parea mostrar a sus lectores el compromiso personal de cada uno de los integrantes del equipo. ¡Gracias por recibirnos!

Entrevista a la Dra. Crisitina Ibarra, Directora del Laboratorio:
¿Desde cuándo funciona el laboratorio y cuáles son sus tareas principales?
El laboratorio fue creado por mí en el año 1991 cuando regresé de la estadía post-doctoral en Francia donde estuve casi 4 años abocada a estudios de transporte a través de barreras epiteliales. Como quería aportar mis conocimientos a un problema de salud decidí estudiar los mecanismos por los cuales la toxina de cólera produce la fenomenal diarrea característica de la enfermedad y luego, en asociación con un grupo cubano del Instituto Finlay de la La Habana, ayudé en la caracterización de un formulado vacunal que actualmente se aplica para esta enfermedad.
Alrededor del año 1998 comencé los estudios del sindrome urémico hemolítico (SUH) que es actualmente el tema principal del laboratorio.

Estudiamos los mecanismos fisiopatológicos que lo desencadenan y la aplicación de distintas estrategias para evitarlo, todas en fase experimental.

¿Cómo está conformado el equipo del laboratorio?
El grupo del Laboratorio de Fisiopatogenia está integrado por:

Dra Elsa Zotta, JTP dedicación exclusiva.  Dirige los temas relacionados con el modelo experimental del SUH en ratas.

Dra Claudia Silberstein, JTP dedicación exclusiva. Dirige los experimentos de  toxina Shiga (Stx) en cerebro y los relacionados con inhibidores de la síntesis del Gb3.

Dra María Marta Amaral, investigadora conicet dirige los experimentos en los mecanismos de Stx en células endoteliales.
Becarios a mi cargo que hacen la tesis doctoral: Elizabeth Gerhardt en la acción Stx en intestinoJuliana Burdet y  Flavia Sacerdoti en parto prematuro y aborto que produce Stx.
Becarios a cargo de Elsa que hacen la tesis doctoral: Federico Ochoa que estudia el paso de  insuficiencia renal aguda (IRA) a insuficiencia renal crónica (IRC)Gisela Oltra, estudiante de medicina que comienza su trabajo de investigación.

Becarios a cargo de ClaudiaFederico Mirarchi, que comienza su entrenamiento pos-grado y Natalia Velazquez, estudiante de pre-grado.

¿Cuáles son las principales líneas de investigación?
• Estudiamos la acción de la toxina Shiga (Stx) en el intestino y su responsabilidad en la diarrea sanguinolenta. Allí estudiamos la barrera intestinal y la microvasculatura endotelial. Como estrategia para evitarla desarrollamos anticuerpos de las bacterias productoras de toxina Shiga (STEC) en vacas preñadas que se transmiten a la leche de la vaca y que podría ser usada como prevención. Este tema se desarrolla en colaboración con el Instituto de Biotecnología y de Patobiología del INTA-Castelar.

• También investigamos la acción de Stx en riñón y los mecanismos que llevan a la IRA y su progresión hacia la insuficiencia renal crónica. Uno de los primeros mecanismos de la IRA es la injuria de los túbulos renales dado que tiene alta expresión de los receptores de la toxina llamados Gb3 así que aplicamos primero in vitro y después in vivo un fármaco que inhibe la síntesis del Gb3 y postulamos que podría usarse en chicos que desarrollan SUH.

• En cerebro estudiamos la acción de Stx en riñón de rata demostrando que afecta no sólo la microvasculatura sino también las neurona y células de la glia.

• Aunque intestino, riñón y cerebro son los órganos más afectados decidimos estudiar la acción de Stx en ratas preñadas ya que nuestra hipótesis es que podría afectar el embarazo en humanos. Se sabe que las infecciones producen aborto y que cuando no son recurrentes no se estudian. Bien pueden ser debido a la Stx en un país como el nuestro donde las infecciones por STEC son endémicas y las bacterias pueden infectar asintomáticamente a adultos.

Todas estas líneas de trabajo tienen subsidios para investigación básica de la Agencia (ANPCYT) en la forma de PICT así como del CONICET (PIP) y de la UBA (UBACYT). Recibimos alrededor de $100.000 por año.

¿Cómo se realiza la selección de los proyectos?
Los proyectos son escritos de acuerdo a los resultados previos con el fin de darle continuidad a los resultados obtenidos.

¿Cuáles son sus objetivos principales?
Recientemente ganamos un subsidio del Fondo de Innovación Tecnológica Sectorial de Salud de la Agencia para elaborar un kit (conjunto de reactivos) nacional para el diagnóstico rápido de diarreas bacterianas de la infancia. Actualmente los kits son importados y requieren un equipamiento y personal especializado para realizar las determinaciones.

Nosotros proponemos realizarlo con un equipamiento sencillo y con personal con especialización básica de manera tal que podría diagnosticarse en un laboratorio de cualquier hospital medianamente equipado.

En la actualidad las muestras se envían al Malbrán u otros laboratorios de alta complejidad donde  tardan más de 3 días en conocerse los resultados en su lugar de partida . En ese tiempo el niño pudo haberse curado o le pudieron haber indicaron un tratamiento que el médico consideró sin la ayuda del laboratorio.

Este proyecto tiene la participación de 1 laboratorio de la Universidad de La Plata, 2 laboratorios de la UBA (uno de la Facultad de Farmacia y el nuestro), el laboratorio CDM que es parte de una empresa una empresa privada. Se dieron 3 subsidios en el país para la solución del diagnóstico de diarreas bacterianas. El nuestro obtuvo el mayor financiamiento con $ 5.876.561 y tenemos como plazo 4 años.

A fin de este año ganamos un PICTO (PICT orientado) que tiene por objetivo dar charlas en jardines de infantes y obtener muestras biológicas de maestros y niños para la búsqueda de STEC.

El PICTO tiene como integrantes además de nosotros  a investigadores de la Universidad de San Martín, Lanús y Quilmes ya que está pensado como aporte de las universidades a la comunidad. Las charlas las dará la Asociación LUSUH (www.lusuh.org.ar) de la cual soy integrante.

¿Cuál es la epidemiología del SUH en Argentina?
Argentina tiene la más alta incidencia de SUH con alrededor de 500 nuevos casos por año en chicos menores de 5 años.

¿Cuál es la relevancia sanitaria y social del síndrome urémico hemolítico?
No existe una vacuna. La única prevención es la educación y cumplimiento de la reglamentación para el faenamiento de ganado. Tampoco existe un tratamiento específico para el SUH.  Sólo se aplican tratamientos de sosten. O sea la diálisis para proteger el riñón, transfusiones por la hemólisis, etc.

¿Cuáles son las principales medidas de prevención en el ganado, mascotas y humanos?Estas se encuentran en  www.lusuh.org.ar  (Lucha contra el Sindrome Urémico Hemolítico) y las detallo a continuación:
Fuentes de contagio
- Carne insuficientemente cocida
- Jugo de carne cruda
- Lecha y jugos envasados nos pasteurizados
- Aguas contaminadas
- Contacto directo con animales de campo
- A través de manos, superficies y utensilios mal higienizados.
Medidas de prevención:
- Lávese bien las manos con agua y jabón después de ir al baño, antes de comer y luego de tocar carne cruda. Cuide que sus hijos también lo hagan.

- Cocine muy bien las carnes especialmente la carne picada hasta que pierda el color rosado.

- No use el mismo cuchillo (o superficies: tablas, mesadas) para cortar otros alimentos con el que cortó carne cruda, sin antes lavarlo bien con agua y detergente.

- Las frutas y verduras crudas deben lavarse cuidadosamente.

- El agua de uso y consumo debe ser potable.

- Consuma leche y otros lácteos pasteurizados y bien conservados en frío.

- Conserve los alimentos, tanto frescos como cocidos en la heladera.

- No bañe a los niños en aguas contaminadas.

- Cuide que las piletas de natación privadas y públicas tengan agua adecuadamente clorada.

CUIDE Y EXIJA QUE LA HAMBURGUESA ESTÉ BIEN COCIDA.
LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA ACONSEJA LA COMPLETA COCCIÓN DE LAS HAMBURGUESAS DADO QUE SON LA FUENTE PRINCIPAL DE CONTAMINACIÓN EN LOS NIÑOS.

¿Cuáles son los principales adelantos científicos relacionados a la prevención y tratamiento de la enfermedad?Por ahora las medidas de prevención son las que establece la Sociedad Argentina de Pediatría y se detallan en la pregunta anterior. No hay un tratamiento específico para el SUH.
Un mensaje que quiera compartir con nuestros lectores.Debería ponerse en funcionamiento el Programa de Prevención del SUH del Ministerio de Salud de la Nación.  Actualmente se encuentra detenido debido a que no se nombró un coordinador. 


 
Mail de contacto: cristinaadrianaibarra@gmail.com