Síncope: etiología y abordaje diagnóstico

Síncope: etiología y abordaje diagnóstico

Introducción

El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y espontánea. Hay tres tipos principales: el neuromediado, el ortostático y el cardíaco.

Síncope neuromediado

El síncope neuromediado, o reflejo, es el tipo más común, ya que explica dos tercios de los casos. Es el resultado de reflejos autonómicos que responden inapropiadamente y llevan a la vasodilatación y a la bradicardia. Los episodios generalmente son precedidos por malestar, diaforesis, náuseas, palpitaciones, síntomas abdominales y visión en túnel. Usualmente, el síncope neuromediado no ocurre en posición supina, aunque sí puede acaecer mientras el paciente está sentado.
Los principales subtipos de síncope neuromediado son:

Síncope vasovagal

Generalmente se desencadena por estrés emocional, largos períodos de pie o sentado, deshidratación o ambientes cálidos, pero puede ocurrir sin un desencadenante evidente. Es el más común entre los pacientes jóvenes, en especial de sexo femenino, pero también puede ocurrir en individuos más añosos. La recuperación completa puede ser lenta; su duración mayor de 30  a 60 segundos predispone a movimientos clónicos y pérdida del control vesical.

El mecanismo fisiopatológico del síncope vasovagal nace con la hiperestimulación simpática del corazón, cuya hiperdinamia puede obliterar la cavidad ventricular izquierda. Este fenómeno dispara un reflejo paradójico, con vasodilatación y bradicardia relativa; estos hallazgos se replican en la prueba de inclinación.

Síncope situacional

Este subtipo de síncope es desencadenado por circunstancias como la micción, la defecación, la tos, el levantamiento de peso, la risa o la deglución. Todas ellas pueden estimular a receptores viscerales o disminuir el retorno venoso, factores que precipitan el evento sincopal.

Hipersensibilidad del seno carotídeo

Esta variante es una respuesta anormal a la estimulación del seno carotídeo, que puede ser espontánea (rotación o extensión de la cabeza, afeitado, uso de ropa con cuello apretado) o inducida ante un masaje; en este caso, esta anormalidad marca una enfermedad de los nodos sinusal o auriculoventricular. El masaje carotídeo, a su vez, está indicado como prueba en los casos de síncope sin explicación.  La hipersensibilidad del seno carótídeo se encuentra en el 25% a 50% de los pacientes mayores de 50 años con síncopes o caídas inexplicados.

Síncope posterior al ejercicio

Aunque esta circunstancia puede acarrear la preocupación de una causa cardiológica (miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica), el síncope posterior al ejercicio suele ser una forma de la variante vasovagal, con estimulación catecolaminérgica y retorno venoso escaso. También puede observarse en casos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva o estenosis aórtica.

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática explica alrededor del 10% de los casos de síncope y es la causa más común de síncope en pacientes añosos, y puede deberse a disfunción autonómica. El mecanismo fisiopatológico radica en la acumulación, al incorporarse, de un 25% del volumen sanguíneo corporal en las venas de la pelvis y los miembros inferiores, lo que reduce el retorno venoso. Este fenómeno se hace más pronunciado a permanecer de pie por tiempo prolongado, con mayor salida de plasma hacia el compartimiento extracelular. Una falla autonómica, con escasa compensación de esta secuencia de acontecimientos, puede llevar al síncope.

El diagnóstico de hipotensión ortostática requiere el descenso de al menos 20 mm Hg en la presión arterial sistólica, o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica, después de entre 30 segundos y 5 minutos del acto de pararse. La ausencia de un aumento de la frecuencia cardíaca también puede indicar disfunción autonómica; por otro lado, su aumento desmedido (más de 20 latidos/minuto) puede alertar sobre una hipovolemia subyacente.

Síncope cardíaco

El mecanismo cardíaco explica un 10% a un 20% de los casos de síncope, pero es la principal preocupación a la hora del diagnóstico, debido a que su presencia aumenta el riesgo de muerte súbita. Generalmente, este fenómeno ocurre repentinamente y sin pródromos, y la conciencia se restablece de la misma forma. En muchos casos ocurre repentinamente, sin pródromos, en cuyo caso se denomina síncope maligno.

Hay tres formas de síncope cardíaco que suelen deberse a distintas alteraciones del corazón:

1. Causado por obstrucción cardíaca (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o hipertensión pulmonar grave).
    
2. Causada por taquicardia ventricular (enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía hipertensiva, enfermedad valvular o trastornos eléctricos primarios).
    
3. Secundario a bradiarritmias (degeneración del sistema de conducción o efectos adversos farmacológicos).

Debe tenerse en cuenta que, en pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada, alrededor de la mitad de los síncopes son de causa no cardíaca, frecuentemente en relación con fármacos bradicardizantes o hipotensores,pero deben descartarse la taquicardia ventricular y la bradiarritmia.

Otras causas de síncope

Las enfermedades clínicas o cardiovasculares agudas pueden causar síncope. Un contexto de hipovolemia o sangrado gastrointestinal grave, embolia pulmonar grande con compromiso hemodinámico, taponamiento cardíaco, disección aórtica o hipoglucemia puede precipitar eventos de este tipo.

Las afecciones carotídeas bilaterales o el compromiso del sistema arterial vertebrobasilar también pueden desencadenar un síncope, pero lo hacen en contadas ocasiones y asociados con déficit neurológico focal.

La enfermedad de la arteria subclavia proximal puede causar el síndrome de robo de la subclavia si la extremidad superior se encuentra levantada; la sangre se redirige hacia esta región, lo que causa mareo, síncope y signos de foco neurológico.

Por último, el seudosíncope psicógeno ocurre en pacientes con ansiedad o trastornos de somatización, que sufren episodios más prolongados en repetidas ocasiones durante el mismo día.

Crisis epiléptica: una imitación de síncope

En el contexto de una crisis epiléptica, el período de inconsciencia suele durar más de 5 minutos, con confusión o parálisis posictal. Además, pueden observarse movimientos tónico-clónicos más prolongados que en el síncope y mordida de la lengua. La pérdida del control de esfínteres no es privativa de ninguno de estos cuadros.

Evaluación diagnóstica del síncope

La enfermedad estructural cardíaca subyacente es el principal predictor de arritmia ventricular y muerte. Por ello, el objetivo primordial de la evaluación es el descarte de este grupo de afecciones mediante el examen físico, electrocardiográfico y ecocardiográfico y con la búsqueda de antecedentes de relevancia.

Estrategia inicial

En un 50% de los casos de síncope, la causa queda expuesta luego de tomar la historia clínica y hacer un examen físico; generalmente, estos pacientes presentan síncope neuromediado u ortostático, o crisis epilépticas.

Debe chequearse la presión arterial en posición de pie y sentado y en ambos brazos, y realizarse un electrocardiograma. Si el síncope no es claramente vasovagal ni ortostático, pero la probabilidad de causa cardíaca no es clara y el paciente tiene más de 50 años, debe efectuarse masaje carotídeo; la enfermedad carotídea y el antecedente de ictus contraindican esta práctica.

El electrocardiograma establece o sugiere un diagnóstico en el 10% de los casos. El resultado normal o las anomalías leves e inespecíficas de ST o T son características de buen pronóstico. Sin embargo, las anomalías de este estudio se observan en el 90% de los pacientes con síncope de origen cardíaco, en comparación con el 6% de los casos neuromediados.

Si el corazón es normal

Si los antecedentes sugieren síncope neuromediado u ortostático y las medidas diagnósticas no indican compromiso coronario ni enfermedades estructurales, el algoritmo se detiene.

Si el paciente tiene signos o síntomas de enfermedad cardíaca

Si el paciente tiene signos o síntomas de enfermedad cardíaca (angina, síncope relacionado con el ejercicio, disnea, signos clínicos de insuficiencia cardíaca, soplos) o antecedentes sugestivos de alguna afección, deben realizarse un ecocardiograma (para evaluar la estructura de las cavidades, la función ventricular y el estado de las válvulas) y una prueba de estrés, si hay clínica de síncope en respuesta al ejercicio o angina asociada.

Si el electrocardiograma y el ecocardiograma no sugieren enfermedad cardíaca

Usualmente, en este momento puede detenerse el algoritmo; el síncope se considera neuromediado ya que la probabilidad de síncope cardíaco es muy baja. Sin embargo, la presentación atípica, la falta de pródromos para el síncope o su aparición en posición supina abren la posibilidad de continuar estudiando al paciente con masaje carotídeo (en mayores de 50 años), monitorización Holter de 24 horas (para descartar arritmias en sujetos con episodios frecuentes), prueba de inclinación (para diagnosticar etiología vasovagal) o monitorización de eventos con dispositivos especializados.

Los pacientes con síncope y bradicardia durante la vigilia, bloqueos auriculoventriculares de alto grado o pausas de más de 3 segundos tienen indicación de marcapasos, y los individuos con taquicardia ventricular sostenida deben recibir un cardioversor-desfibrilador implantable.

Indicaciones de hospitalización

Algunos pacientes, como los que presentan sangrado o hipovolemia grave, deben ser internados. Además, si los datos del examen físico, la entrevista o los estudios complementarios arrojan sospechas de enfermedad cardíaca, esta conducta también está indicada.

Si esta información sugiere insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección, enfermedad coronaria o arritmias, si hay antecedentes familiares de muerte súbita o si el síncope tuvo características malignas (aparición durante el ejercicio o en posición supina, asociación con disnea o dolor precordial o lesiones físicas), el individuo debe ser hospitalizado para su monitorización inmediata y la realización de más análisis, como ecocardiogramas y pruebas de estrés. También pueden realizarse pruebas electrofisiológicas o colocarse dispositivos y realizarse interconsultas con cardiología. Esta conducta se apoya en el aumento del riesgo de muerte luego del episodio sincopal en este subgrupo de pacientes.

A modo de comentario, los pacientes que padecieron un síncope no deberían manejar al menos por 6 meses (el periodo con mayor riesgo de recurrencia).

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científicahttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87010&uid=14962&fuente=inews

Síndrome de muerte súbita del lactante

Síndrome de muerte súbita del lactante

Introducción

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte en el primer año de vida en recién nacidos y lactantes. De acuerdo con la definición de 1989, el SMSL se define como la muerte repentina e inesperada de un lactante menor de 1 año, con el inicio del episodio letal ocurriendo aparentemente durante el sueño, y que permanece sin explicación después de una investigación exhaustiva que incluye la realización de una autopsia completa, y el examen de las circunstancias de la muerte y de la historia clínica. La causa del SMSL se desconoce, sin embargo se han encontrado varios factores de riesgo que desempeñan un papel importante en la etiología del mismo.

Pocos estudios han tenido el poder suficiente para estimar con precisión la incidencia del SMSL y el efecto de las características maternas e infantiles, así como los factores del embarazo y el parto/alumbramiento sobre los factores de riesgo para el SMSL. El presente estudio basado en la población general tuvo como objetivo 1) describir la incidencia de SMSL en los EE.UU. y medir la tendencia de la última década, 2) perfilar el calendario de ocurrencia de SMSL durante el transcurso del año siguiente al nacimiento, y 3) examinar los factores basales y clínicos asociados con el SMSL como posibles factores de riesgo.

---

Métodos

Este estudio de cohorte retrospectivo se basó en la recopilación de 10 años de registros de nacimientos y de defunción de niños por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud (NCHS) del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). La base de datos del NCHS contiene los certificados de todos los nacimientos de residentes y no residentes que se producen en los Estados Unidos, vinculados con los registros de defunción de todos los lactantes menores de un año de edad. Se extrajeron los registros de 1995 a 2004 a partir de los archivos de datos de la "Cohorte de Nacimiento Vinculada al Nacimiento y la Muerte Infantil" que contienen un archivo denominador (para todos los nacidos vivos) y un archivo numerador (para todas las muertes infantiles con certificado de nacimiento, además de detalles más extensos del certificado de defunción, tales como la causa de la muerte).

Para el conjunto final de datos, se combinaron los archivos del numerador con los archivos del denominador y se eliminaron los registros del archivo denominador que también estaban contenidos en el archivo numerador. Se excluyeron todos los nacimientos con una anomalía genética o cromosómica reportada o desconocida (n = 2.475.473) ya que la malformación cardíaca congénita y las deformidades coexistentes eran causas probables de muerte. Además, se excluyeron todos los nacimientos previos a las 22 semanas de gestación (n = 42.160), ya que la tasa de sobrevida en este período es muy poco frecuente debido a la prematuridad severa.

El SMSL fue identificado como CIE-9 código "798" o "798.0" en los años 1995-1998 y como CIE-10 código "R95" en los años 1999-2004. La edad de mortalidad infantil se registró como el número de semanas desde el nacimiento. Se midieron las características basales y se examinaron las comorbilidades maternas. Se utilizó un índice desarrollado por Kotelchuck y VanderWeele para caracterizar la atención prenatal, el cual combinó la adecuación del inicio de la atención prenatal y la adecuación de la atención prenatal recibida.

El peso normal, el retraso del crecimiento intrauterino, la condición de pequeño para la edad gestacional (PEG), y grande para la edad gestacional (GEG) se definieron de acuerdo con los puntos de corte específicos de género para el peso al nacer y las semanas de gestación propuesto por Kramer, y fueron categorías mutuamente excluyentes. Las siguientes variables en la base de datos del Centro Nacional de Estadísticas en Salud contenían valores imputados para suplir la falta de información del certificado de nacimiento: la edad materna, la raza, el estado civil y el sexo infantil. Los valores imputados fueron menores al 1% para todas estas variables.

La incidencia acumulada se estimó como el número de casos de SMSL dividido por el número en riesgo en un período determinado. Para los fines descriptivos, se tabularon los factores de riesgo para los casos con SMSL en comparación con aquellos sin SMSL y se reportaron los valores de p calculados por la prueba de chi cuadrado. Las razones de las tasas para el SMSL se calcularon utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox. En este modelo, el tiempo desde el nacimiento hasta la aparición del SMSL se utilizó como variable de resultado. Los lactantes que murieron por otras causas en el primer año fueron censados al momento de la muerte. Los que estaban vivos después de un año de seguimiento fueron censados al año.

Los autores construyeron modelos multivariables con el fin de ajustar los factores de confusión. Se demostró que la combinación de ciertas variables en un modelo, como los factores del embarazo con las características iniciales para predecir el riesgo de SMSL, resulta en estimaciones de riesgos sesgadas por los factores basales. En el supuesto de que los factores basales tuvieran un efecto causal sobre los factores del embarazo, así como sobre la ocurrencia de SMSL, los efectos de los factores basales se ocultarían en los efectos de los factores del embarazo para el riesgo de SMSL.

Por esta razón, se crearon modelos en diferentes etapas de la vía causal, desde las características iniciales a la ocurrencia del SMSL. Las tres etapas definidas fueron: características basales, embarazo, y parto/alumbramiento. En cada etapa, se creó un modelo de ajuste para todas las variables en ese escenario y en las etapas anteriores.

Para cada modelo, se informaron sólo las razones de riesgo relacionadas con las variables en esa etapa. Los factores de riesgo con  razones de tasas estimadas entre 0,9 y 1,1 y sin un mecanismo plausible de efecto se consideraron clínicamente insignificantes. El análisis se realizó utilizando el software estadístico SAS y los gráficos con Excel 2010 y SAS.

---

Resultados

Se extrajeron inicialmente 39.929.022 registros, con el número de registros variando de 3,5 a 3,9 millones para un solo año. No se incluyeron las muertes fetales. Hubo 37.418.280 registros restantes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio.

Se identificaron un total de 24.101 lactantes con SMSL entre 1995 y 2004 inclusive. La incidencia anual de SMSL en 1995 fue de 8,3 casos por cada 10.000 partos (IC = 8,0-8,6) y se redujo a 5,6 casos por cada 10.000 partos (IC = 5,2 a 5,7) en 2001 y se mantuvo estable a lo largo de 2004. Entre todos los casos de SMSL, se calculó el número de semanas entre el nacimiento y la muerte por SMSL. El 50% de todos los casos se produjo entre las 7,6 y las 17,6 semanas después del nacimiento (percentilos 25 y 75). Sólo el 10% de los casos se produjo después de las 24,7 semanas.

Se midieron las características basales maternas de los niños con y sin SMSL. Los factores más fuertemente asociados con un mayor riesgo de muerte súbita en el modelo ajustado por las características basales fueron la edad <20 años, el consumo de tabaco, y tener ≥ 2 nacimientos previos. La mayoría de los factores basales de protección contra el SMSL fueron la edad ≥40, la raza hispana y cuatro años o más de estudio universitario. El consumo materno de alcohol aumentó el riesgo de SMSL en un 45%. Los bebés de madres no casadas tuvieron un riesgo del 46% para SMSL.

La atención prenatal inadecuada y el sexo masculino aumentaron el riesgo de SMSL en un 50% y 40% respectivamente. También se halló que el nacimiento múltiple fue un factor de riesgo significativo para SMSL, con el nacimiento de gemelos aumentando el riesgo de SMSL en un 66%. También duplicó el riesgo de SMSL el nacimiento a las 22 a 28 semnas de gestación y  a las 28 a 32 semanas de gestación. La ocurrencia de SMSL fue mayor entre los niños con peso de nacimiento menor a 2.500 g, en aquellos pequeños para la edad gestacional y con retraso del crecimiento. El peso al nacer de 4000 g o más y un gran peso ajustado por edad gestacional redujeron el riesgo de muerte súbita en un 15%.

---

Discusión

Se creó una gran cohorte de base poblacional utilizando la base de datos del NCHS, lo que permitió obtener estimaciones de suficiente envergadura y confiables de las tasas de incidencia y los factores de riesgo asociados con el SMSL en los EE.UU. entre 1995 y 2004. Los resultados mostraron una disminución temporal de la incidencia del SMSL entre 1995 y 2004.

Si bien se observó una disminución de las tasas de mortalidad post neonatal en conjunto con la disminución de las tasas del SMSL, estudios recientes han propuesto que la disminución del SMSL en los EE.UU. parece ser un artefacto causado por los cambios en las prácticas y diagnósticos reportados. Como el SMSL se diagnostica por exclusión de otras causas identificables de muerte mediante investigación de la escena de la muerte y los informes de la autopsia, se ha notado un "cambio de diagnóstico" en la incidencia del SMSL, ya que su disminución se observó en paralelo con el aumento de las tasas de otras muertes relacionadas con el sueño, tales como sofocaciones y estrangulaciones en la cama.

El SMSL sigue siendo en la actualidad la principal causa de mortalidad post-neonatal en los EE.UU., a pesar de la disminución general en más de un 50% en las tasas de SMSL en Canadá y los EE.UU. tras la campaña “Back to Sleep” (BTS) lanzada en 1994 por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil, defendiendo la posición supina para dormir en los niños.

Los Estados Unidos figuran entre los países con mayor incidencia de SMSL, destacando una importante prioridad de salud pública nacional. Hauck y colaboradores han ofrecido varias explicaciones posibles para la variabilidad significativa en las tasas de SMSL entre los países, como las diferencias en las definiciones del SMSL y los factores de riesgo y la edad de inclusión para el SMSL. Esto último probablemente no tiene un gran efecto ya que ocurren muy pocos casos de SMSL en el primer mes después del parto, alcanzando un pico a las 10,7 semanas y cayendo notablemente después de las 23,6 semanas.

Hubo cambios notables en el perfil de riesgo del SMSL tras la eficaz campaña de salud pública en la década de 1990. Se publicaron varias hipótesis sobre la participación de las diferentes clases de factores de riesgo y su interacción en la etiología de SMSL. Se halló que tanto los factores de riesgo sociodemográficos como prenatales se asociaron con un aumento significativo del riesgo de SMSL en este estudio.

La aparición de factores de riesgo modificables además de la colocación en posición supina para dormir, como el tabaquismo, es importante sobre todo en los países que han observado una disminución significativa en el decúbito prono durante el sueño. Desde la implementación de la campaña BTS, la exposición prenatal y postnatal al humo del cigarrillo se ha convertido en uno de los principales factores de riesgo para SMSL.

En el estudio de los autores, el tabaquismo materno aumentó el riesgo de SMSL en más de dos veces, resultado similar a la conclusión de un meta-análisis realizado por Zhang y col. que encontró un aumento significativo del riesgo de muerte súbita asociada con el tabaquismo materno prenatal (OR = 2,25; IC 95% = 2,03-2,50) y el tabaquismo materno posnatal (OR = 1,97, IC 95% = 1,77-2,19). La exposición a la nicotina, lo que lleva a una disminución del flujo sanguíneo útero-placentario y a hipoxia intrauterina crónica es uno de los mecanismos que vinculan el tabaquismo materno al SMSL.

Otro mecanismo que une el SMSL al humo de cigarrillo ha estudiado la interacción entre la nicotina y los receptores nicotínicos de la acetilcolina en el tronco cerebral y su efecto sobre el sistema nervioso central. La exposición intrauterina a la nicotina puede conducir a cambios en los sitios del tallo cerebral responsables del control cardiorrespiratorio y del despertar del sueño. Se ha establecido previamente que un deterioro en el control cardiorrespiratorio y de la excitación puede aumentar el riesgo de SMSL en el niño.

Del mismo modo, los estudios han sugerido que la exposición prenatal al alcohol puede afectar negativamente al desarrollo de tronco cerebral responsable del control homeostático. En un gran estudio de cohorte de base poblacional, se halló que el trastorno por consumo materno de alcohol aumentó el riesgo de muerte súbita a través de efectos directos sobre el feto e indirectamente a través de los factores de riesgo ambientales.

Un diagnóstico de alcoholismo durante el embarazo aumentó en 3 veces el riesgo de SMSL y un diagnóstico materno de alcoholismo dentro del año después del embarazo resultó en un riesgo 8 veces mayor, mientras que los resultados de este estudio mostraron que el uso materno de alcohol aumentó el riesgo de SMSL en un 45%.

Otras características basales encontradas en este estudio que aumentan el riesgo de SMSL  incluyeron la edad materna joven, el número creciente de nacimientos anteriores y la raza negra, no hispana. La edad materna menor de 20 años casi triplicó el riesgo de SMSL en el presente estudio. Las madres más jóvenes tuvieron un mayor riesgo de tener bebés con bajo peso al nacer, un factor de riesgo que aumenta significativamente el riesgo de SMSL en este estudio.

También se observó que el número de nacimientos anteriores aumentó el riesgo de muerte súbita, con 3 o más nacimientos previos triplicando el riesgo de SMSL. Una posible explicación de este hallazgo es que las mujeres multíparas tienen más probabilidades de practicar colecho, un conocido factor de riesgo para SMSL. En un estudio de Ball y colaboradores, las madres con tres o más partos anteriores fueron 72 % más propensas a practicar regularmente el colecho.

La raza negra, no hispana aumentó el riesgo de SMSL en un 41%, mientras que la raza hispana demostró que disminuye el riesgo de SMSL en un 54%. Los hallazgos del Informe Nacional de Estadísticas Vitales del CDC del 2004 señalaron que un mayor porcentaje de nacidos vivos en los EE.UU. entre las madres negras no hispanas, en comparación con las madres blancas, no hispanas e hispanas tenían las siguientes características maternas e infantiles conocidas por aumentar el riesgo de SMSL: nacimientos de menos de 2.500 g; nacimientos prematuros;  nacimientos de madres menores de 20 años; cuarto hijo o posterior; y nacimientos de madres solteras.

Un factor de riesgo adicional que puso a los bebés de madres negras no hispanas en un mayor riesgo de muerte súbita fue la posición para dormir y el colecho. En un estudio realizado por Smith y colaboradores que observó la raza y la posición del sueño infantil en Carolina del Sur, el 60,2% de los niños blancos no hispanos fueron colocados en posición supina para dormir mientras que sólo el 38,8% de los niños negros no hispanos eran colocados en posición supina en 2004. En otro estudio realizado por Colson y colaboradores se halló que las madres de raza negra tuvieron 3 veces más probabilidades de practicar colecho infantil.

Los lactantes cuyas madres recibieron atención prenatal inadecuada y que sufrieron hipertensión asociada al embarazo fueron más propensos a tener SMSL. Se ha demostrado que la atención prenatal adecuada resultó en un menor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer, los cuales han demostrado aumentar la probabilidad de muerte súbita.

La atención prenatal adecuada depende del momento en que se inicia la misma, el número de visitas y la calidad de la atención recibida. Schlaud y colaboradores hallaron que 0-3 consultas prenatales triplican el riesgo de SMSL (OR = 2,9; IC 95% = 1,44-5,84). Los resultados del presente estudio mostraron que la atención prenatal inadecuada aumenta el riesgo de SMSL en un 50%. La pobre cobertura de seguros de salud en los EE.UU. resultó en barreras para el acceso y uso de los servicios de atención prenatal, lo puede ser un factor que contribuye al aumento de las tasas observadas de SMSL entre las mujeres que recibieron atención inadecuada.

La hipertensión asociada al embarazo también ha demostrado tener un efecto moderado sobre la ocurrencia de SMSL, posiblemente a consecuencia de la mayor susceptibilidad a complicaciones por la hipertensión inducida por el embarazo, tales como desprendimiento de la placenta, la cual es en sí misma una causa de hipoxia intrauterina.

Un embarazo múltiple se considera una forma de alto riesgo que puede estar asociada con muchas complicaciones, con mayor frecuencia de prematuridad y bajo peso al nacer, que son factores de riesgo conocidos de SMSL. En este estudio, los embarazos de gemelos aumentaron el riesgo de SMSL en un 66% y de trillizos en un 48%. Los autores han observado en los lactantes que el peso al nacer menor a 2.500 g aumentó el riesgo de SMSL en un 56%, mientras que un peso al nacer mayor parecería ser un factor protector, reduciendo el riesgo de SMSL en un 15%. Bigger y colaboradores también hallaron esta asociación, con los niños con un peso al nacer inferior a 2.500 g siendo 3 veces propensos a tener SMSL.

La inducción de un parto prematuro y el parto prematuro por cesárea demostraron desempeñar un papel importante en el aumento temporal observado en los nacimientos prematuros en Canadá y los EE.UU., especialmente entre las 34 y 36 semanas de gestación. Se ha encontrado que las condiciones hipóxicas intrauterinas pueden estar involucradas en la etiología de las muertes fetales no explicadas y el SMSL, que comparten factores de riesgo similares como el sexo masculino, la raza y el tabaquismo materno.

Como la mayoría de las complicaciones en el embarazo que requieren intervención médica durante el parto implican un estado de hipoxia fetal, el incremento observado en los partos médicamente indicados en Canadá y los EE.UU. mostró  corresponderse con una gran reducción en las tasas de muerte fetal y SMSL. Los resultados mostraron que las semanas de gestación entre las 22 y 28 semanas y entre las 28 a 32 semanas duplicaron el riesgo de SMSL, con una razón de tasa de 2,04 y 2,32, respectivamente. El riesgo de SMSL se redujo a 1,69 para los lactantes de 32 a 37 semanas de gestación, lo que corresponde al rango (34 a 36 semanas) durante la cual se producen la mayoría de los partos médicamente indicados.

Hubo varias limitaciones en este estudio. No existe una definición definitiva para el SMSL, ya que es una enfermedad de exclusión y no una causa de muerte, lo que aumenta la probabilidad de errores de clasificación. Las diferencias en las prácticas de reporte del SMSL pueden haber introducido sesgo.

Shapiro-Mendoza y colaboradores observaron todos los archivos de mortalidad del NCHS entre 2003-2004 y analizaron todas las muertes asignadas con un código CIE-10 para SMSL (R95). Los certificados de defunción fueron examinados y se halló una amplia gama terminológica que fue utilizada por los certificadores para codificar los casos de SMSL.

Se cree que las muertes relacionadas con el sueño o la muerte súbita inesperada de un bebé deberían ser codificadas de manera similar al SMSL, ya que se producen durante el mismo período, y su mecanismo sigue siendo desconocido. Es importante señalar que la codificación de la CIE para el SMSL ha cambiado a lo largo del periodo de estudio. El código "798" de la CIE-9 fue cambiado a "R95" a raíz de la aplicación de la décima revisión de la CIE en 1999. Un informe examinó la comparabilidad de la CIE-9 y la CIE-10 que codificó la causa de las estadísticas de mortalidad en los EE.UU. Se encontró un aumento del 4% en los SMSL imputables a la ejecución de la CIE-10.

Al definir el SMSL en este estudio, se excluyeron todos los nacimientos con patología congénita o cromosómica reportada o desconocida y  de la gestación por debajo de las 22 semanas, lo que puede haber introducido un posible sesgo; sin embargo, es probable que sea mínimo. Los autores reconocen que no todos los factores de riesgo de SMSL, como la posición del sueño infantil estaban disponibles en la base de datos vinculados al nacimiento/muerte y no se podrían ajustar para todas las variables de confusión importantes.

Según los autores este sería el primer estudio de base poblacional que utilizó los archivos vinculados al nacimiento/muerte infantil del CDC para obtener el mayor número de casos de SMSL y para examinar el efecto de las características maternas e infantiles, así como de factores del embarazo y el parto/alumbramiento sobre el riesgo de SMSL.

Si bien la incidencia de SMSL ha disminuido notablemente en la última década, las tasas siguen siendo altas en países como los EE.UU., lo que refleja la necesidad de implementar campañas educativas dirigidas a las madres con mayor riesgo con el fin de elevar su conciencia sobre los factores de riesgo modificables para SMSL.

Reducir el tabaquismo materno y el colecho y fomentar prácticas de colocación en posición prona para el sueño, además de garantizar el acceso y la utilización de los servicios de atención prenatal podrían ayudar aún más a bajar incidencia de SMSL en los EE.UU.

---

Comentario: El SMSL continúa siendo una gran preocupación en las áreas de salud ya que representa una de las principales causas de mortalidad post-neonatal.

Se trata de un gran estudio de cohorte de base poblacional realizado a partir de los datos vinculados de nacimiento /muerte infantil del CDC entre los años 1995 y 2004. Se identificaron más de veinticuatro mil casos de SMSL para una incidencia global de 10 años de 6,4 casos por cada 10.000 nacimientos. Durante el período de estudio, la incidencia disminuyó de 8,1 a 5,6 por cada 10.000 nacimientos y parecería ser más común entre lactantes de 2-4 meses.

Los factores de riesgo incluyeron la edad materna <20 años, la raza negra no hispana, el tabaquismo, el aumento de la paridad, la atención prenatal inadecuada, la prematuridad y el retraso del crecimiento.Si bien la incidencia de SMSL ha disminuido en los EE.UU., sigue siendo una prioridad de la salud pública. Las campañas educativas de difusión deben reforzarse y dirigirse con el fin de sensibilizar a la población acerca de los factores de riesgo modificables de SMSL.

Ni una menos

Señales tempranas de un ataque cerebral

Señales tempranas de un ataque cerebral

Un rápido tratamiento para un ataque cerebral es clave para prevenir la muerte y la incapacidad, pero no todos saben cómo identificar rápidamente las señales tempranas de advertencia de un ataque cerebral.

"Hoy día, gracias a la detección temprana, un tratamiento agresivo y las nuevas terapias de intervención, más pacientes de ataques cerebrales que nunca están regresando a una vida normal con pocas secuelas o ninguna", dijo el doctor Stanley Tuhrim, director del Centro contra Ataques Cerebrales del Hospital Mount Sinai en Nueva York.

"A pesar de estos logros, es claro que todavía tenemos mucho trabajo por hacer para reducir la carga de un ataque cerebral en nuestra comunidad. El reto sigue siendo educar a tanta gente como sea posible sobre las señales de advertencia temprana y los síntomas, para que los pacientes puedan obtener el tratamiento inmediato que necesitan", dijo en un comunicado de prensa del hospital.

El ataque cerebral es la principal causa de incapacidad a largo plazo y la quinta causa de muerte en los Estados Unidos, matando a casi 130,000 estadounidenses cada año, de acuerdo con los expertos en ataques cerebrales de Mount Sinai.

Cuando se trata de un ataque cerebral, entre más tiempo pasa, mayor es el daño en el cerebro. La gente que llega a la sala de emergencia para recibir tratamiento dentro de las tres primeras horas tras la primera señal o síntoma es generalmente la que tiene el mejor desenlace, dijeron los expertos.

Ofrecieron estos hechos fundamentales sobre el ataque cerebral:

Todo el mundo puede sufrir un ataque cerebral. El riesgo de un ataque cerebral incrementa con la edad, pero puede ocurrir en cualquier momento. Más de un tercio de las personas hospitalizadas por un ataque cerebral son menores de 65 años de edad.
Las mujeres tienen ataques cerebrales más a menudo que los hombres. Casi 55,000 mujeres más que hombres sufren ataques cerebrales cada año.
Cerca de la mitad de los estadounidenses tienen al menos un factor de riesgo importante de sufrir un ataque cerebral, incluyendo alta presión arterial, altos niveles de colesterol y fumar.
La raza es también un factor de riesgo para un ataque cerebral. El riesgo de un ataque cerebral es cerca del doble para los afroamericanos que para los caucásicos. Las personas hispanas también tienen mayores riesgos que los caucásicos de sufrir un ataque cerebral. La gente afroamericana también tiene mayores probabilidades de morir por un ataque cerebral.
Los expertos también ofrecieron estos consejos para ayudarlo a "BE FAST" (ser rápido, y siglas en inglés para la lista de consejos) en la detección de los síntomas de un ataque cerebral:

• B -- BALANCE: Un pérdida repentina del balance o la coordinación, cómo no ser capaz de caminar en línea recta o tocarse la nariz con un dedo.
   
• OJOS (E -- EYES):Cambios repentinos en la visión, como visión doble o ceguera en un ojo.
   
• PARÁLISIS FACIAL (F -- FACE DROOPING): Parálisis o adormecimiento en un lado de la cara, como una sonrisa dispareja.
   
• DEBILIDAD EN LOS BRAZOS (A -- ARM WEAKNESS): Debilidad en un brazo, como no poder levantar ambos brazos.
   
• DIFICULTAD PARA HABLAR (S -- SPEECH DIFFICULTY): Arrastrar las palabras o una manera de hablar que es difícil de entender.
   
• T -- TIEMPO PARA LLAMAR AL 911: Si cualquiera de los síntomas descritos anteriormente se presentan, es importante llamar a los servicios de emergencia o ir a la sala de emergencias de inmediato, incluso si los síntomas parecen desaparecer. Asegúrese de registrar el tiempo desde que se presentan los síntomas.

FUENTE: Comunicado de prensa del Hospital Mount Sinai

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86879

Mononucleosis infecciosa

Mononucleosis infecciosahttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86823

La mononucleosis infecciosa se ve comúnmente tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario. Los pacientes suelen presentar dolor de garganta y a menudo se supone son tratados erróneamente con antibióticos. Por lo tanto, es importante disipar muchos de los mitos relativos a la enfermedad mediante la educación apropiada del paciente. Es muy importante conocer la evolución clínica de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Esta enfermedad plantea preguntas difíciles al médico general, especialistas en emergencias u otorrinolaringología y clínicos.

Conceptos básicos• La mononucleosis infecciosa es un diagnóstico clínico que en el 90% de los casos está causada por el virus de Epstein-Barr, aunque en algunos pacientes (embarazadas, población con riesgo elevado de VIH) se requieren más investigaciones. • El tratamiento debe ser de apoyo, con esteroides dados solo en los casos con compromiso de la vía aérea. • El tratamiento con antivirales aún no ha demostrado su beneficio. • Los pacientes que desean volver a retomar los deportes de contacto antes del mes deben hacerse una ecografía abdominal para descartar la esplenomegalia. • Ante cualquier dolor abdominal en el contexto de la mononucleosis infecciosa debe descartarse la rotura esplénica.

---

¿Qué es la mononucleosis infecciosa y cuál es su etiología?
Sería más exacto considerar a la mononucleosis infecciosa como un síndrome no genético, definido por la triada clásica de fiebre, faringitis y adenopatía cervical, acompañada también de linfocitosis. Para muchos médicos, los términos virus de Epstein-Barr y mononucleosis infecciosa son sinónimos. El virus de Epstein-Barr causa aproximadamente el 90% de los casos de mononucleosis infecciosa, mientras que el resto está causado generalmente por citomegalovirus, herpesvirus humano 6, toxoplasma, VIH y adenovirus.
La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión) de la OMS tiene 4 subcategorías para la mononucleosis infecciosa (o B27 en el manual): 1) mononucleosis infecciosa asociada al virus de Epstein-Barr (B27.0), 2) mononucleosis infecciosa por citomegalovirus (B27.1), 3) otra mononucleosis infecciosa (B27.8) y, 4) mononucleosis infecciosa sin especificar (27.9). Para confundir aún más las cosas existen muchos sinónimos de mononucleosis infecciosa (fiebre glandular, angina monocítica, enfermedad de Pfeiffer, enfermedad de Filatov, Drusenfieber e incluso, enfermedad de los besos) que todavía figuran en el CID-9.
El virus de Epstein-Barr es un herpesvirus ubicuo, y más del 90% de la población adulta mundial está infectada. El virus es uno de los parásitos humanos más efectivos y permanece como una infección latente durante toda la vida, integrándose al ciclo de vida de los linfocitos B sanos. Se produce una replicación persistente de grado bajo y el virus se elimina en forma intermitente en las secreciones faríngeas, particularmente la saliva, a través de la cual se transmite. Estos títulos bajos del virus infeccioso explican la escasa contagiosidad (leve a moderada) de la enfermedad y la necesidad de un contacto íntimo para que la transmisión tenga lugar.
Durante la infección activa, la carga viral puede aumentar y por lo tanto, deben tenerse en cuenta algunas precauciones de contacto (cubrirse al toser, higiene de las manos, besar, compartir alimentos o utensilios). Sin embargo, como la mayor parte de la población es positiva para el l virus de Epstein-Barr, en la mayoría de los casos no es necesario tomar precauciones especiales para evitar la transmisión.
La infección en los niños, generalmente subclínica, se asocia con la falta de higiene y el hacinamiento. En la mayoría de los grupos socioeconómicos más bajos, la inmunidad se habrá adquirido en la adolescencia. Después de un periodo de incubación de 4-7 semanas, hasta el 70% de los casos de infección por el virus de Epstein-Barr adquirida en la adolescencia o la adultez resulta en mononucleosis infecciosa.
La mayoría de los síntomas tiende a resolverse en 2-4 semanas, aunque aproximadamente el 20% de los pacientes continúa con dolor de garganta durante 1 mes. En un estudio se hospitalizaron los pacientes con mononucleosis infecciosa grave para recibir hidratación por vía intravenosa y s comprobó que  requirieron una internación significativamente más prolongada que los internados con amigdalitis bacteriana.
En los pacientes inmunocomprometidos se puede producir la reactivación del virus, lo que rara vez sucede en los pacientes inmunocompetentes, quienes pueden presentar la infección por el virus de Epstein-Barr asociada a enfermedades linfoproliferativas (un grupo heterogéneo de enfermedades que suelen necesitar quimioterapia).
El diagnóstico depende de la enfermedad específica pero a menudo se asocia con un aumento crónico de la carga viral. La infección crónica por el virus de Epstein-Barr activo es un padecimiento raro con síntomas similares a los de la mononucleosis y se tipifica como grave, crónica o recurrente que parece después de una infección primaria por el virus de Epstein-Barr confirmada, en una persona previamente sana. La  Infección activa crónica por el virus de Epstein-Barr se asocia ocasionalmente con el desarrollo de linfomas.
¿Cómo se diagnostica?
La mononucleosis infecciosa puede afectar solamente al 1% de los pacientes que consultan por dolor de garganta. Presenta síntomas prodrómicos inespecíficos como fiebre, escalofríos y malestar general que también pueden estar presentes en los casos de faringitis viral, causada comúnmente por rinovirus, adenovirus, y coronavirus. Mientras que estos virus provocar los síntomas de un resfrío común, la sospecha clínica de mononucleosis infecciosa surge cuando hay fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical (la tríada clásica). La linfadenopatía puede ser prominente, tanto en la parte anterior como posterior de los triángulos el cuello, lo que distingue la mononucleosis infecciosa de la amigdalitis bacteriana (las linfadenopatías generalmente  están limitadas a la cadena cervical anterior y superior).
Estos signos se hallan en el 98% de los pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
Otros signos físicos comunes son las petequias palatinas (25-50%), la esplenomegalia (8%), la hepatomegalia (7%) y la ictericia (6-8%); además pude haber una alteración transitoria del hepatograma (en particular, niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa que se normalizan al cabo de 20 días), como ocurre en el 80-90% de los pacientes.
En ocasiones puede hallarse un exudado amigdalino blanquecino que puede ayudar a distinguir a la mononucleosis infecciosa de la amigdalitis bacteriana (exudado moteado) y el eritema de la faringitis viral, el cual no se acompaña de exudado.
El diagnóstico en atención primaria generalmente es clínico, ya que por sí solo es suficiente para hacer un manejo adecuado del paciente. Sin embargo, hay que arribar al diagnóstico definitivo para lo cual se puede usar el criterio de Hoagland que establece que en los pacientes con sospecha clínica de mononucleosis infecciosa y al menos 50% de linfocitosis (10% atípicos) el diagnóstico debe ser confirmado mediante el hallazgo de anticuerpos heterófilos (monospot).
Se ha demostrado que si se considera una linfocitosis más baja, en la primera semana de la presentación de los síntomas se generan más resultados negativos falsos y la prueba de heterofilia también puede ser negativa falsa hasta en el 25% de los adultos. Aunque no siempre es necesario hacer dicha prueba para establecer el diagnóstico definitivo de mononucleosis infecciosa, igualmente las pruebas para los anticuerpos específicos están disponibles.
Se considera que el paciente tiene una infección primaria por el virus de Epstein-Barr cuando se hallan nti-viral capside antigen IgM (IgM-VAC) (anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside) en ausencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr, lo que sugeriría una infección pasada. Los niveles de IgG-VAC también aumentan en la fase aguda y persisten durante el resto de la vida del paciente, mientras que IgM-VAC desaparecen después de 4-6 semanas. La presencia de IgG-VAC y el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr sugieren una infección pasada.
Una revisión reciente halló que la PCR en tiempo real y la medición de la carga viral del virus de Epstein-Barr son herramientas útiles para el diagnóstico precoz de la mononucleosis infecciosa en los casos con resultados serológicos no concluyentes En un número pequeño de casos, (embarazadas, grupos de alto riesgo para la infección, usuarios de fármacos inyectables u hombres homosexuales) se deben hacer pruebas para citomegalovirus, VIH y otras causas posibles de mononucleosis infecciosa.

---

Tratamiento
En la mayoría de los casos, la mononucleosis infecciosa es una enfermedad viral y puede ser tratada como tal, con reposo, hidratación, analgesia y antipiréticos. El tratamiento erróneo con ampicilina provoca un exantema macular en el 90% de los pacientes, y debería ser diferenciado de la erupción urticariana de las reacciones alérgicas. Los estudios han demostrado que los síntomas experimentados por los pacientes con mononucleosis infecciosa son más graves que los de la amigdalitis bacteriana. Se ha demostrado que el tratamiento antiviral con aciclovir reduce significativamente la tasa de diseminación orofaríngea del virus de Epstein-Barr.
Algunos de los primeros ensayos comprobaron un efecto general significativo positivo en los casos de mononucleosis infecciosa tratados con aciclovir, el cual fue útil en los casos graves que tenían comprometida la vía aérea. Sin embargo, un metaanálisis de estudios clínicos halló evidencia para apoyar el uso de aciclovir también en la fase aguda pues logró la mejoría de los síntomas orofaríngeos en 25 de 59 pacientes (42,4%) en comparación con 18 de 57 (31,6%) del grupo control.
Otros antivirales como el valaciclovir y el ganciclovir son prometedores para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa grave y sus complicaciones y para personas inmunocomprometidas. Estos fármacos son tema de investigación de 2 ensayos pero hasta el momento ninguno se usa en forma rutinaria. Para acelerar la recuperación de la mononucleosis infecciosa se han recomendado agentes antibacterianos anaerobios como el metronidazol que suprime la flora oral anaeróbica que contribuyen al proceso inflamatorio. Este hallazgo surgió en algunos estudios clínicos, mientras que un ensayo aleatorizado y controlado reciente muestra efectos beneficiosos del metronidazol en la mononucleosis infecciosa grave, acortando los días de internación. Se requieren ensayos más grandes antes de que se recomiende su uso rutinario.
¿Es útil el tratamiento de la mononucleosis infecciosa con corticosteroides?
Varios de los primeros informes apoyaron el uso de corticosteroides para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa mientras que otros ensayos mostraron que estos efectos son de corta duración, sin diferencias significativas entre los grupos de intervención y control. Una revisión de Cochrane concluyó que las pruebas eran insuficientes y los ensayos demasiado pocos, heterogéneos y de mala calidad como para recomendar el control de los síntomas con esteroides.
Otra revisión de Cochrane más reciente concluyó que los corticosteroides aumentan la probabilidad de resolver y mejorar el dolor de garganta. Sin embargo, esta revisión excluyó las publicaciones sobre pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
El tratamiento con esteroides debe ser considerado en casos de emergencia de la vía aérea, en un intento de planificar o evitar la necesidad de intubación o traqueotomía. A pesar de estas recomendaciones, los corticosteroides se siguen utilizando en la práctica diaria. Varios informes han mencionado los efectos adversos de estos fármacos en la mononucleosis infecciosa, incluyendo la celulitis periamigdalina, la diabetes mellitus de inicio agudo y las secuelas neurológicas.
¿La mononucleosis infecciosa provoca el síndrome de fatiga crónica?
El síndrome de fatiga crónica se define como la fatiga musculoesquelética grave y discapacitante con síntomas cognitivos inexplicables, que dura al menos 6 meses. Se ha debatido mucho acerca de la causa de este trastorno. Algunos autores sugieren que es precipitado por una infección aguda como la mononucleosis infecciosa, ya que muchos pacientes refieren la aparición de sus síntomas a partir de una infección inicial de la que nunca se recuperaron.
Los estudios han demostrado que 6 meses después de la mononucleosis infecciosa en adultos, la incidencia del síndrome de fatiga crónica fue 7,3 a 12%. Sin embargo, la relación entre el síndrome de fatiga crónica y la mononucleosis infecciosa sigue siendo cuestionable. Un estudio de más de 1.300 pacientes con diagnóstico serológico de mononucleosis infecciosa comprobó que aunque el 10% de los pacientes reportó fatiga crónica ninguno cumplía con los criterios de ese síndrome.
Es probable que el síndrome de fatiga crónica tenga una causa multifactorial. Un ensayo que comparó la actividad con el reposo en cama halló que los pacientes a los que se les permitió abandonar el reposo tan pronto como se sintieron capaces reportaron una recuperación más rápida. Se puede ayudar a prevenir el desarrollo del síndrome de fatiga crónica con una breve intervención en el momento del diagnóstico de mononucleosis infecciosa, para disipar los temores de una enfermedad prolongada.
Un editorial reciente comentó que es improbable que el síndrome de fatiga crónica sea una consecuencia del virus de Epstein-Barr, sino que sería una familia heterogénea de trastornos derivados de una constelación de causas fisiopatológicas.
¿Cuándo es seguro retomar la práctica deportiva?
La esplenomegalia, que si no es palpable es evidente en la ecografía, ocurre en casi todos los casos de mononucleosis infecciosa, y el riesgo de rotura esplénica ha quedado bien establecido. Un número considerable de pacientes de 15 a 21 años contraerá mononucleosis infecciosa cada año y muchos de ellos practican deportes de contacto.
Los deportes extenuantes o de contacto (por ej., fútbol, gimnasia, rugby, hockey, basquetbol, lucha libre, buceo y baloncesto) o las actividades asociadas con el aumento de la presión intraabdominal, como el levantamiento de pesas, pueden poner en riesgo a la mayoría de los atletas. Aunque se recomienda retomar los deportes a las 3, 4, 8 y hasta 24 semanas, no hay guías clínicas específicas para la mononucleosis infecciosa. La incidencia de rotura esplénica es <1% y la mayoría se produce en las 3 primeras semanas de la enfermedad, pero se han descrito casos mucho más tardíos.
También se han observado casos de ruptura esplénica espontánea y los médicos deben tener un elevado índice de sospecha cuando el dolor abdominal aparece en el contexto de la mononucleosis infecciosa. Un estudio reciente utilizó exámenes ecográficos semanales hasta la resolución de la esplenomegalia y se observó un aumento significativo de la longitud esplénica del 33,6%, con un pico a los 12,3 días promedio desde el inicio de los síntomas clínicos.
La mayoría de los casos de esplenomegalia se había resuelto a las 4-6 semanas y hubo una tasa predecible de regresión esplénica de aproximadamente 1% por día después de alcanzar el pico de agrandamiento. En otro estudio se reportaron resultados similares: al mes se produjo la normalización esplénica en el 84% de los participantes.
Un estudio recomienda que los atletas que desean retomar el deporte de contacto a las 3-4 semanas debieran hacerse un examen ecográfico para garantizar que el bazo ha recuperado su tamaño normal. Una revisión sistemática publicada en 2014 apoyó las recomendaciones personalizadas para los atletas. Los trabajos futuros sobre este tema pueden considerar el volumen del bazo para evaluar con más precisión la esplenomegalia y el riesgo.
¿La esclerosis múltiple está causada por la mononucleosis infecciosa?
Hay evidencia de que el antecedente de mononucleosis infecciosa aumenta significativamente el riesgo de esclerosis múltiple y que esta asociación es mucho más estrecha que la de las otras infecciones o afecciones más comunes de la infancia. Un metaanálisis concluyó que el riesgo de esclerosis múltiple parece ser mayor en aquellos que se infectaron con el virus de Epstein-Barr en edades posteriores (la incidencia comienza a aumentar en la adolescencia, con picos alrededor de los 25 a 30 años y disminuye a casi 0 hacia los 60 años) (y por lo tanto, desarrollando la mononucleosis infecciosa); el riesgo es moderado en las personas infectadas con el virus de Epstein-Barr en la primera infancia y casi 0 en los que no están infectados.
Un metaanálisis más reciente mostró que el virus de Epstein-Barr está presente en el 100% de los casos de esclerosis múltiple y por lo tanto se ha sugerido que el virus no solo es un factor de riesgo sino también un requisito previo de la esclerosis múltiple. Sin embargo, todavía es tema de debate si existe una relación causal entre el virus de de Epstein-Barr y la esclerosis múltiple.
Aunque es un tema de controversia, si los defensores de la teoría de la asociación entre la mononucleosis infecciosa y la esclerosis múltiple están en lo cierto, la esclerosis múltiple podría ser erradicada mediante una vacuna contra el virus de Epstein-Barr. En el único ensayo de fase II de una vacuna para los seres humanos contra el virus de Epstein-Barr, las tasas de mononucleosis infecciosa fueron bajas en los adultos que eran seronegativos para el virus de Epstein-Barr, pero la vacuna no afectó la tasa de infección por dicho virus.
El desarrollo de una vacuna es un reto por varias razones, al menos por el largo período entre la infección primaria con el virus de Epstein-Barr y el desarrollo de muchos tumores o esclerosis múltiple relacionados con ese virus. Para aumentar aún más la controversia, se ha sugerido que para prevenir a un número pequeño pero aún considerable de casos de esclerosis múltiple, en lugar de la vacunación se podría exponer a los niños a la infección por el virus de Epstein-Barr antes de la adolescencia.
¿El riesgo de de linfoma o de otros tipos de cáncer es mayor después de la mononucleosis infecciosa?
La asociación del virus de Epstein-Barr con tumores malignos como el linfoma de Burkitt en los niños y el carcinoma nasofaríngeo está bien establecida. Esta opinión, sin embargo, se centra en pacientes con mononucleosis infecciosa y puede ser difícil diferenciar los estudios sobre el virus de Epstein-Barr y la mononucleosis infecciosa por el riesgo de neoplasias malignas futuras.
Dos grandes estudios escandinavos de cohorte hallaron 2,55-2,83 veces más riesgo de linfoma de Hodgkin en los pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa basado en el hallazgo de anticuerpos heterófilos. Los resultados fueron similares en un estudio reciente que utilizó un registro británico y halló una relación 3,44 de riesgo de linfoma de Hodgkin en la cohorte de mononucleosis infecciosa.
Una revisión de tumores malignos relacionados con el virus de Epstein-Barr desde 2014 mostró que la única malignidad relacionada con el virus de Epstein-Barr es el linfoma de Hodgkin, aparte del carcinoma nasofaríngeo, para el cual existe mucha evidencia acumulada que demuestra una su estrecha asociación. Un gran estudio prospectivo de otros tumores malignos no halló ninguna asociación clara entre el antecedente de mononucleosis infecciosa clínica y el riesgo de cáncer de mama invasivo. Uno de los estudios de cohorte halló que el cáncer de pulmón fue significativamente menos probable en la cohorte con mononucleosis infecciosa.
¿La mononucleosis infecciosa puede causar cualquier complicación?
En la mayoría de los casos, la mononucleosis infecciosa se resuelve en unas semanas, pero en ocasiones puede ser sufrir una amplia variedad de complicaciones. Los trastornos neurológicos pueden ocurrir en 1-5% de los pacientes y entre ellas se incluyen: encefalitis, meningoencefalitis, convulsiones, neuritis óptica, pérdida súbita de la audición neurosensitiva, parálisis facial idiopática y síndrome de Guillain-Barré. Entre otras complicaciones, las más comunes son las hematológicas, en particular la anemia hemolítica (3%) y la trombocitopenia (25-50%) pero también, en raras ocasiones, la anemia aplásica, la pancitopenia y la agranulocitosis.
Otras complicaciones agudas raras son la miocarditis, la pericarditits, la pancreatitis, la neumonía intersticial, la rabdomiólisis y las complicaciones psicológicas (síndrome de "Alicia en el país de las maravillas "). La estrecha asociación de la mononucleosis infecciosa con muchas de estas complicaciones está basada en informes de casos dispersos y en muchos de ellos la evidencia de la causalidad no es convincente.
Consejos para los médicos generales
Los médicos generales pueden ver hasta 10 casos nuevos de mononucleosis infecciosa por año. Aunque la mayoría de los pacientes tendrá síntomas leves, deben ser derivados a un centro de referencia secundaria o terciaria en los siguientes casos:
• Compromiso de la vía aérea.

• Sospecha de rotura esplénica.

• Falta de tratamiento de apoyo (que puede estar indicado cuando hay disfagia para líquidos, incluso la saliva, y puede ocurrir en aproximadamente el 10% de los pacientes).

• Pacientes trasplantados o inmunodeprimidos.

---

Investigaciones en curso
• El uso del volumen del bazo para evaluar la esplenomegalia en la mononucleosis infecciosa (propuesta)
•Antibióticos anaeróbicas en la mononucleosis infecciosa (propuesta)
Vacunación contra el virus de Epstein-Barr (propuesto-no se conoce ninguna investigación activa)
• Patogénesis de la esclerosis múltiple (varios estudios que aparecen en ClinicalTrials.gov)
• Análisis molecular de los tumores relacionados con el virus de Epstein-Barr y el papel del virus en la ontogénesis (múltiples estudios que figuran en ClinicalTrials.gov)

  Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Siguiente página »

Identificación de autismo

Identificación de autismo

Desarrollo

Los síntomas del trastorno del espectro autista (es decir, sociales/déficit de comunicación e intereses restringidos/conductas repetitivas) se convierten en evidentes con el tiempo, como brechas entre el amplio desarrollo típico y atípico en la infancia. Así, tanto los comportamientos típicos como los atípicos se presentan simultáneamente. Poco se sabe empíricamente sobre las relaciones entre el comportamiento típico y el atípico en los niños que tienen un desarrollo normal o retrasado, dejando que los médicos reúnan datos durante breves observaciones (10-20 minutos) con puntos de referencia limitados.
La vigilancia y la pesquisa en las consultas de atención primaria y el juicio clínico de los neurólogos y genetistas (referentes sobre los problemas de neurodesarrollo) son clave para la detección y derivación precoz. Aunque están disponibles herramientas estandarizadas de detección de autismo para padres, la impresión clínica es crítica en la toma de decisiones, y a menudo anula la información obtenida de herramientas de pesquisa. Son prometedoras las medidas de pesquisa observacionales estandarizadas (por ejemplo, la Observación Sistemática de Banderas Rojas, la Herramienta de Detección de Autismo a los Dos Años), pero no se han adoptaron y podrían no ser prácticas en la atención primaria.

Existe poca investigación para determinar las proporciones de comportamientos típicos o atípicos exhibidos por los niños que tienen un trastorno del espectro autista durante el intervalo de tiempo de una visita médica promedio. Durante las observaciones breves, la baja frecuencia de comportamientos atípicos puede no destacarse entre las altas frecuencias de comportamiento típico. Por lo tanto, los autores se propusieron determinar la proporción de la señal (comportamientos atípicos) con respecto al ruido (comportamientos típicos) en los comportamientos de los niños pequeños que tienen autismo en breves observaciones, y relacionar esta información con el juicio clínico y las pruebas estandarizadas de datos.

---

Métodos

Los participantes
Las juntas de revisión institucional de las instituciones participantes aprobaron todos métodos y los padres dieron el consentimiento informado por escrito para la detección, evaluación, y grabación de vídeos. Se reclutaron niños de 15 a 33 meses a través un proceso de pesquisa de autismo de 3 niveles en una gran práctica pediátrica suburbana. La pesquisa tuvo una alta tasa de participación (80% de las familias [n=796] completaron los cuestionarios de evaluación, verificados frente a los calendarios clínicos). La muestra fue representativa de muchas comunidades clínicas, que comprenden familias de nivel socioeconómico mediano a bajo de diversos orígenes raciales y étnicos, aunque los afroamericanos estuvieron subrepresentados. Los participantes fueron reclutados, seleccionados, y evaluados en inglés o en español.
Proceso de evaluación y asignación de grupo 
Los participantes fueron pesquisados con la Lista de Verificación Modificada para Autismo en Niños Pequeños (M-CHAT en inglés) y la Lista de Verificación Infantil de Niños. Los niños pesquisados como positivos en al menos 1 cuestionario o aquellos cuyos padres o cuyos médicos estaban preocupados a pesar de una pesquisa negativa (n=192) fueron contactados por teléfono para el seguimiento, invitados para una evaluación en persona, y si se justificaba, sin costo alguno.
En las evaluaciones personales se incluyó el estándar de oro de la medición observacional de autismo (Lista de Observación para el Diagnóstico de Autismo [ADOS en inglés]), una medida de desarrollo (Escalas de Aprendizaje Temprano de Mullen), y una medida del funcionamiento adaptativo (Escala de Comportamiento Adaptativo Vineland, Segunda Edición, Entrevista de Encuesta). Después de la evaluación, se identificaron 14 niños con signos tempranos de trastornos del espectro autista y 16 con sospecha de retraso en el lenguaje, pero no autismo (14 fueron seleccionados en base al emparejamiento de edad para el grupo Autismo).
Un niño fue identificado como con desarrollo normal. Se reclutaron trece niños adicionales emparejados por edad con desarrollo normal de los mismos barrios usando los mismos instrumentos de evaluación y batería de pruebas. Un análisis X2 no reveló diferencias significativas en las variables demográficas, pero se notaron menores tasas de seguro subsidiado (representación del nivel socioeconómico) en el grupo de autismo.
Los resultados de las pruebas cognitivas encontraron que el grupo Típico tenía habilidades medias, el grupo Lenguaje tenía puntuaciones medias de 1 DE por debajo de la media, y el grupo Autismo tenía puntuaciones medias 2 DEs debajo de la media.
La media de la puntuación Motora Gruesa en el grupo Autismo era 1 DE por debajo de la media. Los grupos Autismo y Lenguaje presentaron menores habilidades en los dominios adaptativos de Comunicación, Socialización y Motor que el grupo Típico. Las Escalas de Mullen de Aprendizaje Temprano del Lenguaje Receptivo fueron la única puntuación de las medidas de adaptación y cognitivas con diferencias significativas entre cada grupo, por pares.
Procedimientos del Estudio

Segmentos de videos
Se eligieron para el análisis dos muestras (segmentos de 10 minutos de las evaluaciones clínicas) para examinar si los niños se comportaban de manera diferente una vez familiarizados con el examinador y la habitación: (1) los primeros 10 minutos de una ADOS, y (2) 30 minutos después de iniciar la ADOS. Cada 10 minutos de vídeo se dividió en sesenta clips de 10 segundos, vistos consecutivamente con pausas de 4 segundos para la codificación del comportamiento (5040 intervalos en 42 niños, 2 videos de cada uno).

Comportamientos
Se calificaron cinco categorías de comportamiento para reflejar los amplios comportamientos interaccionales que pueden ser observados por familiares con autismo, pero no necesariamente especialistas. Las categorías de comportamiento se basaron en los criterios diagnósticos, los algoritmos de puntuación ADOS, y la Observación Sistemática de Banderas Rojas. Estos incluyen respuesta social, vocalizaciones, juego, iniciaciones sociales, y un comportamiento discreto, respuesta al nombre.
Clasificaciones
Se calificaron los comportamientos para cada categoría en cada intervalo usando una grabación de intervalo parcial (un método de grabación de ocurrencia en cualquier momento durante el intervalo). Cada categoría de comportamiento recibió sólo 1 calificación por intervalo, aunque se observaran múltiples comportamientos. Los comportamientos atípicos se priorizaron para maximizar la detección, incluso si había comportamientos típicos en el mismo segmento.
El orden de prioridad para calificaciones fue "atípico", "típico", "poco claro" y "sin oportunidad". "Poco claro" era el código de conductas no visibles (por ejemplo, fuera de cámara o de espalda) de manera que los códigos "poco claro" y "sin oportunidad" no fueron de interés para este estudio. Los evaluadores pudieron revisar segmentos sin restricción. Después de completar cada video de 10 minutos, los evaluadores indicaban si derivarían al niño para una evaluación por autismo basados únicamente en la observación.
Evaluadores y confiabilidad
Dos psicólogos licenciados, expertos en desarrollo de la primera infancia y trastornos del espectro autista (y confiabilidad en la investigación ADOS), clasificaron los comportamientos. Desconocían la hipótesis del estudio y otra información específica de los niños distinta de la edad. Los evaluadores lograron confiabilidad inicial a través de los vídeos.
La confiabilidad inter-evaluador se calculó por acuerdo exacto (número de acuerdos/observaciones totales) en el 20% de los vídeos de estudio (5040 de 25200 códigos individuales). La confiablidad inter-evaluador fue del 82% global. El acuerdo fue del 84% en presencia del comportamiento, y del 87% en ausencia del comportamiento. El acuerdo sobre los comportamientos típicos fue del 97%, y en los comportamientos atípicos fue del 35%, lo que es se discute con más detalle más adelante. El k entre los evaluadores fue 0,67.
Enfoque analítico

Exclusión
Un video de un niño (edad 33 meses) en el grupo Autismo fue excluido del análisis que no sea Vocalizaciones porque el 46% de los intervalos estaban fuera de cámara. Fue incluido el segundo video.
Métodos
Los autores analizaron las tasas de comportamientos típicos y atípicos utilizando Kruskal-Wallis H no paramétrico y Mann-Whitney U para distribuciones significativamente sesgadas y valores atípicos ocasionales. Los datos demográficos y las impresiones de referencia fueron analizadas mediante pruebas de X2. Se utilizó ANOVA para analizar una distribución normal estándar de puntuaciones de pruebas de desarrollo y las relaciones entre impresiones y edad de referencia. Las correlaciones se calcularon utilizando ᵖ de Spearman. En todos los análisis se consideró significativo un valor P ≤0,01. Los resultados no significativos no son informados en el texto.

---

Resultados

Resultados de categoría de comportamiento

Diferencias en oportunidades 
Las pruebas de Kruskal-Wallis y Mann-Whitney determinaron que las oportunidades para las interacciones sociales eran diferentes entre los grupos de Respuesta e Iniciación, con menos oportunidades en el grupo de Autismo. Las oportunidades para Respuesta al Nombre fueron mayores en el grupo de autismo.
Debido a estas diferencias, los comportamientos codificados fueron convertidos a puntajes porcentuales (por ejemplo, Puntaje de Puntuación Atípica=Códigos Atípicos / [Códigos atípicos + Códigos Típicos]) para estandarizar las comparaciones. No se encontraron efectos significativos de tiempo entre las muestras a los 10 minutos y a los 30 minutos, por lo que las 2 observaciones se combinaron y analizaron en función de cada niño, limitando los efectos de datos anómalos en las muestras individuales.

Los comportamientos atípicos se produjeron en el 11% de los intervalos dentro del grupo Autismo, en comparación con el 2% de los intervalos en ambos grupos Lenguaje y Típico. Las diferencias de grupo fueron significativas para el número total de comportamientos atípicos, X2 (2) = 12602; P= 0,002 (Autismo > Lenguaje, P=0,005; y Típico, P=0,008). Debido a que los puntajes porcentuales típicos y atípicos son complementarios, las diferencias en el total de comportamientos típicos en todos los análisis reflejan significancia para comportamientos Atípicos, pero en la dirección opuesta (por ejemplo, el total de comportamientos típicos fue significativo por grupo, pero Autismo< Lenguaje o Típico).
Respuesta social
Los grupos diferían en las respuestas típicas y atípicas en general, X2(2)=9,899; P=0,01, Autismoatípico > Lenguajeatípico; P=0,01.
Vocalizaciones
La calidad y la naturaleza repetitiva de los sonidos fue significativamente diferente entre grupos, X2(2)=13624; P =0,001 (Autismoatípico > Lenguajeatípico; P=0,01).
Juego
Aunque las tasas de recuento crudas de comportamientos en el juego difieren, la comparación de los porcentajes de comportamientos de juego típicos a atípicos dentro de cada niño no fueron significativamente diferentes. Los rangos medios para el juego atípico eran 27 en el grupo Autismo, y 17,3 y 20,2 en los grupos Lenguaje y Típicos, respectivamente. La media de las puntuaciones porcentuales de juego atípico en todos los grupos era <10%.
Iniciación social
Fueron calificadas las oportunidades para iniciar del examinador (por ejemplo, para solicitar los juguetes deseados o iniciar otro turno, en un juego social). La media de las puntuaciones porcentuales de  comportamiento de iniciación atípico fueron <10% y no significativamente diferentes entre grupos.
Respuesta al nombre
Las diferencias entre los grupos en el porcentaje de respuestas al nombre (RAN) típicas y atípicas fueron significativas, X2 (2) = 9,899; P=0,007 (Autismo [rango medio, 29,68] > Lenguaje [16,64]; P=0,01). Las oportunidades para RAN ocurrieron con una tasa basal baja (6% de intervalos). Todos los niños del grupo Autismo respondieron a sus nombres, al menos, una vez (típico). Muchos niños en los grupos Lenguaje (57%) y Típico (50%) no respondieron a su nombre por lo menos una vez (atípico).
En los videos de 10 minutos, las oportunidades promedio para RAN fueron 5 (DE,3,6) en el grupo Autismo, media, 2,4 (DE, 2) para el grupo Lenguaje, y media, 2,9 (DE, 2) para el grupo Típico. Las respuestas típicas a la primera oportunidad de RAN en los códigos originales se calcularon como una medida más estandarizada de RAN. Los puntajes generales porcentuales de RAN típicos en el grupo Autismo (media, 0,58; DE, 0,26) son similares al porcentaje global de RAN en la primera oportunidad (0,56).
En el grupo típico, el porcentaje de respuestas típicas (media, 0,80; DE, 0,30) se compara con la respuesta general a la primera oportunidad (0,75). En el grupo Lenguaje, el porcentaje de puntuación para las respuestas típicas (media, 0,86; DE, 0,15) se compara con el porcentaje de respuestas a la primera oferta de RAN (0,64). Consistente con las menores oportunidades en el grupo Lenguaje, 6 de cada 28 vídeos del grupo Lenguaje no contenían oportunidades de RAN, en comparación con 2 de 28 tanto en grupo Autismo como en el grupo Típico. Las oportunidades de RAN en vídeo no incluyen necesariamente la administración del ítem RAN en la ADOS, pero las correlaciones de las puntuaciones del Porcentaje Atípico con las puntuaciones ADOS fueron moderadas para RAN y las puntuaciones del algoritmo.
Decisión de derivación
Al final de cada sesión de codificación, se pidió a los evaluadores, "En base a esta observación sola de 10 minutos, ¿derivaría a este niño para la evaluación por autismo?" Las respuestas "Sí" o "No" fueron convertidas en "Correcta" o "Incorrecta" según el grupo de diagnóstico. Se tomaron dos decisiones de derivación por niño (2 videos). El juicio del evaluador fue más inexacto para el grupo Autismo (11 de 28 videos [39%] incorrectas). En el grupo Lenguaje, 7 de cada 28 vídeos eran incorrectas (25%), y en el grupo Típico, 3 de cada 28 eran incorrectas (11%). La precisión no era atribuible al evaluador o al tiempo (0-10 minutos frente a 30-40 en la evaluación).
Dentro de esta pequeña muestra, la sensibilidad de la impresión de la derivación fue 0,61, la especificidad fue 0,82, y los valores predictivos positivos y negativos fueron 0,63 y 0,81, respectivamente. Hubo una interacción significativa entre la edad y el tiempo, (F [1,40]=7,22; P=0,01; Tamaño de Efecto=0,965). Hubo más susceptibilidad a tomar decisiones incorrectas con los niños más pequeños (media, 20,2 meses; DE, 4) en los primeros 10 minutos, en comparación con las decisiones correctas en las observaciones posteriores (a los 30 minutos) o en niños mayores (media, 24,7 meses; DE, 5,1). Se incluyeron en los análisis todos los vídeos. Para el video excluido  para el análisis de atípico/típico, la impresión de derivación era correcta.
En 1 caso, 1 evaluador señaló una base para una decisión de derivación por autismo. Para 1 video de un niño en el grupo Típico, el evaluador recomienda derivación para evaluación de autismo basado únicamente en la RAN atípica del niño en la muestra de 10 minutos. La impresión clínica de este niño de otro modo no habría indicado una derivación por autismo.

---

Discusión:

Los resultados de los autores sugieren que, durante las observaciones breves, los comportamientos típicos en algunos niños que tienen autismo pueden superar a los comportamientos atípicos en frecuencia, a tal grado que a menudo era difícil, incluso para los médicos experimentados en trastornos del espectro autista, determinar correctamente si existían suficientes comportamientos atípicos para merecer una derivación para la evaluación del autismo.
Con bajo acuerdo entre los evaluadores sobre los comportamientos atípicos (35%), es posible que algunos comportamientos atípicos o típicos fueran identificados erróneamente, pero dada la alta tasa de acuerdo sobre los comportamientos típicos (97%), y las bajas tasas basales de comportamientos atípicos (11% en el grupo Autismo, 2% en los grupos no Autismo), es improbable que cualquier comportamiento mal identificado eclipse el hallazgo de que los comportamientos típicos fueron predominantes, incluso en el grupo Autismo. Más bien, el bajo acuerdo sobre los comportamientos atípicos subraya la dificultad de detectar comportamientos atípicos en observaciones breves, incluso para los expertos.

Aunque el grupo de Autismo demostró tasas estadísticamente más altas de comportamientos atípicos y tasas más bajas de comportamientos típicos en comparación con Lenguaje y niños Típicos en general, la relación de los comportamientos en los niños pequeños era tal que los comportamientos típicos del grupo Autismo todavía superaron los comportamientos atípicos. Se le ha prestado mucha atención a los comportamientos atípicos asociados con autismo.
Sin embargo, los niños que tienen autismo no tienen comportamientos inusuales exclusivamente, y a nivel individual, incluso los médicos con experiencia no siempre están de acuerdo en la atipicidad de la conducta. Asimismo, el desarrollo típico se caracteriza por períodos ocasionales de juego repetitivo, rigidez, y falta de respuesta. Los datos normativos respecto a los porcentajes de comportamientos típicos a atípicos están ausentes, dejando a los médicos que confíen en su propio juicio acerca de si un comportamiento del niño es excesivamente atípico.
Los autores encontraron que los niños en el grupo Autismo respondieron a su nombre más de la mitad del tiempo (58%). Aunque esto fue significativamente menor que en Lenguaje (86%), o en el grupo Típico (80%), la tasa de respuesta en el grupo Autismo es consistente con la investigación que establece la RAN como un predictor altamente específico, pero insensible de un diagnóstico de autismo. Clínicamente, un solo ejemplo de comportamiento típico o atípico (por ejemplo, RAN o hacer contacto visual) puede ejercer una influencia indebida en las decisiones de derivación. Los resultados de los autores sugieren que una RAN positiva durante una breve observación sería un único método pobre de descartar el riesgo de autismo.

Los comportamientos menos evidentes (es decir, menores tasas de iniciaciones sociales, menor capacidad de respuesta, y comportamientos repetitivos) pueden ser más difíciles de detectar que la falta de respuesta al propio nombre. En estos comportamientos, las relaciones de atípico:típico en el grupo de Autismo varió de 1:6 (Vocalización) a 1:18 (Iniciación). Los comportamientos atípicos ocurren con tan poca frecuencia que pueden escapar fácilmente de la detección clínica durante una observación breve. Al ponderar la evidencia en un proceso de toma de decisiones, los comportamientos atípicos señalados pueden ser eclipsados por los muchos comportamientos típicos que también es probable que se observen durante el mismo período de tiempo.
Los expertos clínicos, con las ventajas de las condiciones de observación focalizada y repetida, identificaron sólo el 61% de las observaciones del grupo Autismo como indicación de derivación por autismo basado en muestras de comportamiento de 10 minutos. La identificación de riesgo de autismo era más difícil en los niños pequeños durante los primeros 10 minutos de la evaluación en comparación con niños mayores o para el período de tiempo de evaluación de 30 a 40 minutos.
Las decisiones de derivación perdidas pueden estar relacionadas con las dificultades inherentes a la caracterización de comportamientos atípicos (el acuerdo entre los evaluadores expertos era bajo para los comportamientos atípicos), baja frecuencia de comportamiento atípico en relación con el comportamiento típico, o el alto grado de variabilidad conductual observado en el grupo Autismo. Si el comportamiento atípico es difícil de precisar (incluso para los expertos), demasiado infrecuente de detectar en una visita breve, o que se presenta en tasas diferentes entre niños que tienen autismo, puede no haber suficientes datos de observación fiables disponibles con una base consistente para que los clínicos desarrollen su propio umbral de preocupación.
El hecho de que los comportamientos típicos, en contraste, fueran tan frecuentes en todos los niños, y tan salientes (el acuerdo sobre el comportamiento típico era muy alto), puede significar que el comportamiento típico crea un ruido significativo alrededor del cual es difícil sopesar la importancia de los signos del comportamiento atípico infrecuente.
Las puntuaciones del lenguaje receptivo fueron la característica subyacente para diferenciar los grupos. En los niños pequeños, la evaluación del lenguaje receptivo incluye pedir a los niños que respondan a comandos familiares, dar algo, o apuntar a algo. Estas tareas tienen componentes claramente sociales para ellos (es decir, la reciprocidad social, el intercambio y la articulación de la atención), y puede proporcionar oportunidades para observar la comunicación social antes de que sea evidente el retraso expresivo en el lenguaje.
El hallazgo de que la capacidad receptiva del lenguaje es una característica distintiva importante sugiere que el impacto del déficit del lenguaje receptivo en interacciones entre el examinador y el niño puede haber sido clínicamente más significativo que otros comportamientos atípicos. Esto también puede explicar las derivaciones falsas positivas de autismo en el grupo Lenguaje.

Las limitaciones del estudio incluyen el número absoluto de niños observados y el hecho de que las decisiones de derivación se basaron artificialmente en la observación solamente, en lugar de la observación en combinación con la historia de desarrollo, las preocupaciones de los padres, la interacción directa, y los resultados formales de la pesquisa. La sensibilidad y la especificidad pueden no ser replicables, dado el pequeño número de la muestra y la exposición a una codificación de comportamientos focalizada antes de la decisión de derivación.
Los evaluadores fueron expertos en autismo, con oportunidad de observaciones centradas, detalladas y repetidas (300 clasificaciones discretas por observación), una experiencia mucho más detallada que la disponible durante las visitas médicas concurridas. El tamaño final de la muestra era pequeño, pero deriva de una población de la comunidad, seleccionada mediante pesquisa universal. La muestra es más probable que sea representativa de la gama de presentaciones clínicas que enfrentan los pediatras generales y los especialistas de primera línea (por ejemplo, neurología, estimulación temprana, audiología) que otras muestras de las poblaciones mencionadas con tasas de incidencia más altas.

---

Conclusiones
Los niños que tienen autismo muestran altos índices de comportamiento típico junto con comportamiento atípico. Los niños que no tienen autismo a veces muestran comportamiento atípico, aunque a una relación estadísticamente menor que los niños que tienen autismo. Incluso los médicos que tienen experiencia en el autismo puede no detectar diferencias en la tasa de comportamiento atípica:típica en una observación de 10 a 20 minutos. Las habilidades en el lenguaje receptivo son un área importante para focalizar en el diagnóstico precoz de los retrasos en el desarrollo.
Estos datos sugieren que los procesos en la toma de decisiones para posibles síntomas de autismo deben incluir la consideración de todos los datos disponibles. Además de la observación del comportamiento, las herramientas de detección del autismo, las observaciones de los padres, y las pruebas de desarrollo, debe tenerse en cuenta una historia detallada a la hora de tomar la decisión de la derivación.
La alta tasa de impresiones falsas negativas de derivaciones en el estudio es consistente con los hallazgos que indican que en las discapacidades en el desarrollo en general, el juicio clínico no mejora los resultados de las pruebas de pesquisa. Incluso un pequeño número de ejemplos claros de comportamientos inusuales puede ser suficiente para disponer de más preguntas, o para comenzar el proceso de recopilación adicional de datos de las pruebas de desarrollo (evaluación).
La presencia de comportamiento típico, o la ausencia de un claro comportamiento atípico, durante una breve período de observación no es suficiente o lo suficientemente confiable para anular otros datos que indican preocupación por el autismo.

---

Comentario:
Los trastornos del desarrollo presentan un desafío diagnóstico continuo para los pediatras y los médicos en general que atienden niños. El presente trabajo sugiere que las observaciones breves en la práctica diaria, aún las realizadas por expertos, no son suficientes para lograr derivaciones precoces en los trastornos del espectro autista. Son necesarias herramientas formales de pesquisa, evaluaciones generales de desarrollo y la sospecha clínica y familiar para lograr una derivación oportuna para evaluar niños con sospecha de trastornos del espectro autista.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Siguiente página »

 (2)

 (7)

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86624