ASMA
Dr. Alejandro Teper - Dr. Carlos Kofman
El asma es una enfermedad
respiratoria caracterizada por la presencia de episodios de dificultad respiratoria
debida a la obstrucción de las vías aéreas. Durante estos episodios, el
paciente puede presentar tos, sibilancias, disnea y opresión torácica. Se trata
de un trastorno con un sustrato anatomopatológico de inflamación, con un
correlato fisiopatológico de hiperreactividad bronquial,donde numerosas células
y sus derivados juegan un rol determinante. El desarrollo de la enfermedad es
el resultado de la interacción de una predisposición genética, en un momento determinado
de la vida, con factores medio-ambientales (alérgenos, agentes
infecciosos,sustancias irritantes, temperatura y humedad del aire, etc.).
Dado que no existe uniformidad de
mecanismos patogénicos, la definición es simplemente una
descripción de los eventos
clínicos y funcionales que se presentan en el contexto de una
inflamación crónica.
DEFINICION
Es un trastorno inflamatorio crónico diseminado en todas las
vías aéreas determinado por la disfunción de numerosas células y sus productos,
asociado a hiperreactividad bronquial, que frente a estímulos desencadenantes
de diversa índole produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos, secundarios a la obstrucción bronquial de grado y
duración variable, habitualmente reversible en forma espontánea o mediante el
tratamiento.
Esta extensa definición, aunque algo imprecisa, contiene los
elementos necesarios para orientar el diagnóstico, el tratamiento controlador y
el tratamiento de las crisis en el paciente con asma.Aunque la atopia es un
elemento habitualmente presente en los pacientes asmáticos, no figura en la
definición debido a que puede estar ausente en cierto número de pacientes.
EPIDEMIOLOGIA
El asma es una enfermedad muy frecuente y de distribución
global, aunque con importantes variaciones entre regiones. Se estima en más de
300 millones las personas que padecen asma en el mundo. Más aún, se la
considera la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica. La
ausencia de uniformidad en los criterios de definición y de diagnóstico sumado
a la falta de búsqueda de atención médica en los casos más leves, hace difícil
estimar un número preciso. Sin embargo,
utilizando medidas estandarizadas de cuestionarios se ha podido estimar que la
prevalencia de asma oscila entre 1 y 18% en los distintos países. Una de las
iniciativas para conocer la epidemiología del asma a nivel mundial, el estudio
ISAAC, ha permitido determinar que en los últimos años las diferencias
observadas inicialmente no son tan amplias como las previas, registrándose una
leve reducción en los países con alta prevalencia (Inglaterra, Nueva Zelanda,
Australia, Estados Unidos), y un aumento en los de menor prevalencia
(Latinoamérica, Africa y China), especialmente a la edad de 13 años
La mortalidad global anual por asma se estima en 250.000.
Sin embargo, la severidad y la mortalidad no se relacionan con la prevalencia,
dado que éstas predominan en los países subdesarrollados. Este hecho está
íntimamente ligado a la escasez de recursos para el tratamiento de esta
enfermedad en los países más pobres.
FISIOPATOGENIA
La aparición y el progreso del asma es el resultado de una
complicada interrelación entre el “background” genético del sujeto y
exposiciones medioambientales, particularmente durante el desarrollo temprano.
Existen factores genéticos que predisponen al sujeto a desarrollar asma,
usualmente a través de mecanismos de atopia. Asimismo, existen numerosos
elementos medioambientales que suelen participar como gatillos o
desencadenantes de los eventos de obstrucción bronquial. Entre ellos podemos
mencionar a los alérgenos domésticos (ácaros, pelos de animales, cucarachas,
hongos y otros) y alérgenos exteriores (pólenes, hongos, etc.), virus, humo de
cigarrillo, contaminantes e irritantes, enfriamiento de la vía aérea y ciertas
situaciones emocionales. Sin embargo, es muy compleja la forma en que cada uno
de los elementos mencionados participa e interactúa con los otros en las
distintas etapas madurativas del sistema inmune del individuo.
La inflamación bronquial está favorecida por diferentes
factores a distintas edades. Las infecciones virales (especialmente rinovirus
[HRV] y virus sincitial respiratorio [RSV]) actúan fundamentalmente en
lactantes y niños pequeños mientras que la sensibilización a aeroalergenos
ocurre en todas las edades, pero principalmente en los mayores. Es probable
inclusive que ambos mecanismos tengan un efecto sinérgico. HRV y RSV pueden
dañar el epitelio respiratorio, disminuyendo la resistencia a los efectos de
aeroalergenos y subsecuentemente incrementándose las respuestas Th2 en los
sujetos predispuestos
Describiremos brevemente algunos de los factores
relacionados más relevantes:
Factores
genéticos:
Son múltiples los genes involucrados en la patogenia del
asma11 12. Estos genes han sido relacionados a la producción exagerada de IgE,
a la hiperreactividad bronquial, a la producción de mediadores proinflamatorios
(citoquinas y otras sustancias) y al disbalance Th1-Th2. Asimismo, se han
identificado otros genes relacionados con la forma en que el paciente responde
a los tratamientos broncodilatadores13 14 y antiinflamatorios15. Recientemente
se ha demostrado consistentemente la asociación de variaciones en el cromosoma
17 (17q21) con el desarrollo de asma en niños. Este efecto se expresa más
cuando coexiste exposición al humo del cigarrillo e infecciones respiratorias
en el lactante19
Obesidad
Las personas obesas tienen mayor probabilidad de presentar
asma. Aunque el sedentarismo y el uso de corticoides en un paciente asmático
podría ser la causa de la obesidad, en la mayoría de los casos el orden es
inverso: la obesidad es la promotora del asma. Más allá que la obesidad determina
elevación diafragmática, restricción funcional y un patrón respiratorio que
altera la plasticidad del músculo liso bronquial, también produce un estado
“proinflamatorio” a través de la liberación de eotaxina, leptina, IL-6 y factor
de necrosis tumoral por parte de los adipocitos
Sexo:
Los varones tienen más asma que las niñas durante la
infancia, y esta diferencia desaparece luego de la pubertad, siendo que en los
adultos existe una cierta predominancia en mujeres. Esta diferencia se
correlaciona con el calibre de las vías aéreas a lo largo de la vida en ambos
sexos.
Alérgenos:
Los alérgenos actúan como desencadenantes de los episodios
de obstrucción bronquial, pero algunos también podrían contribuir a la
patogenia de la enfermedad, dependiendo de la concentración, el tiempo de
exposición y la edad del paciente. Algunos estudios sugieren la relación entre
exposición a ácaros y a cucarachas con la génesis del asma23, pero otros lo
cuestionan. En el caso de la exposición a animales, se ha establecido el efecto
alergénico de los pelos de animales tales como perros y gatos. Sin embargo,
también se ha postulado que la exposición a las endotoxinas de los animales
domésticos y de granjas tiene un efecto protector,probablemente a través de la
estimulación del componente Th125.
Infecciones:
La bronquiolitis secundaria a infecciones virales
respiratorias en el lactante, particularmente por RSV, fueron inicialmente
relacionadas con la incepción del asma. Los estudios prospectivos permitieron
observar que el asma y la atopia se presentaban en el 40% de los niños con
tales antecedentes. Por otra parte, aproximadamente el 80% de las
exacerbaciones de asma se atribuyen a infecciones respiratorias virales, siendo
el HRV responsable de 2 tercios de las mismas. Más aún, los lactantes que han
presentado sibilancias atribuidas a HRV tienen más riesgo de asma posterior.
Sin embargo, la exposición al HRV no produce sibilancias en todos los niños, ni
el asma es el resultado final en todos aquellos que habían tenido sibilancias por
HRV. Por lo tanto, el factor genético es determinante para el resultado final.
Variantes en el locus 17q21 se asocian con asma en niños que habían tenido
sibilancias por HRV29
Tabaquismo:
La inhalación de las sustancias del humo del cigarrillo no
solamente se asocia a caída de la función pulmonar, a mayor severidad de asma y
a asma de difícil control. Es claro que cuando la madre fuma durante la
gestación y cuando el lactante se encuentra pasivamente expuesto al tabaquismo
la función pulmonar se reduce y la incidencia de sibilancias aumenta. Sin
embargo, es controversial si el tabaquismo produce enfermedad atópica o asma.
Algunos estudios lo minimizan30 mientras que otros más recientes sostienen que
incrementa la incidencia de sibilancias y asma en niños y jóvenes en al menos
20%31.
Polución Ambiental:
Los polutantes extrahogareños (combustión diésel,
particulados PM10, etc.) y los hogareños(combustión a leña y otros) favorecen
definitivamente la enfermedad respiratoria baja y la
exacerbación de asma, pero es controvertido su rol en la
génesis del asma
No hay comentarios:
Publicar un comentario